Tecniche manipolative originali

Dott. Renato Gatto – Alessandria

1.Introduzione

La manipolazione vertebrale (MV) in Medicina Manuale è il gesto terapeutico più noto, non unico, ma certamente il più rapido ed efficace. Se indubbia è ormai la sua utilità quando affidata a mani qualificate, ancora discusso è il suo meccanismo d’azione, verosimilmente neurologico nella maggior parte dei casi, tuttora oggetto di studio.

La MV è un atto medico, che può essere responsabile d’incidenti ed eventi avversi. E’ necessario perciò perseguire la medicalizzazione della MV. A questa si può giungere solo attraverso un’adeguata preparazione dei Medici operatori, sia per quanto riguarda la conoscenza dei principi della disciplina, sia sotto l’aspetto pratico dell’acquisizione delle capacità tecniche. Tutto ciò affinché, di fronte a un caso clinico, il medico che pone la diagnosi eziologica di disturbo doloroso intervertebrale minore possa lui stesso, con competenza e senza rischi, compiere l’atto manipolativo.

Riteniamo pertanto di dover insistere sull’insegnamento, rivolto ai medici, delle tecniche, sulla loro revisione, sulla proposta di varianti o di tecniche originali.

Un ampio patrimonio di tecniche è stato messo a nostra disposizione da R. Maigne e collaboratori. A queste noi attingiamo nella nostra pratica quotidiana, scegliendo fra queste in modo da adattare il trattamento allo scopo funzionale da raggiungere. Dobbiamo però continuare su questa strada, proponendo varianti o tecniche originali, scaturite dai recenti studi anatomo-funzionali e neurofisiologici, dalla nostra esperienza clinica e da una logica di pratica utilizzazione.

Come diceva Maitland, “la tecnica è frutto d’ingegnosità”. Sappiamo d’altronde che dal Rinascimento in poi, quando scienze esatte e tecnica, non più disgiunte, iniziarono ad avanzare insieme, più volte le invenzioni tecniche precedettero e resero possibili le scoperte scientifiche.

2.Descrizione delle manovre.

  1. Manipolazione C0-C1 “mento bloccato” in decubito dorsale.
  2. Manipolazione dorsale “mano contrappoggio” in estensione e decubito dorsale
  3. Manipolazione lombare bassa L5-S1 “seduto a cavallo” in estensione

1) MANIPOLAZIONE OCCIPITO-ATLANTOIDEA (C0-C1)

“MENTO BLOCCATO” IN DECUBITO DORSALE

Figura 1a. Messa in posizione

 

Figura 1b. Messa in posizione

Messa in posizione

Paziente in posizione supina, con la testa fuori dal lettino (Figura 1a).

Operatore in piedi, in prossimità dell’angolo posteriore del lettino, dal lato opposto a quello della manovra programmata.

Per una rotazione sinistra, l’operatore afferra il mento del paziente con la mano sinistra. La guancia e la parte sinistra della testa del paziente, fino all’apice, è bloccata contro l’avambraccio e il torace dell’operatore, come se questi afferrasse un pallone da rugby. La mano sinistra assicura e mantiene la posizione voluta. La mano destra si adagia e fa presa sul margine inferiore dell’occipite, con il pollice orientato verso l’occhio destro del paziente (Figura 1b).

Messa in tensione

La messa in tensione è eseguita in estensione, lateroflessione e rotazione, preferibilmente dal lato del trigger point presente nei muscoli sotto-occipitali, o eventualmente dal lato opposto, qualora fosse necessario seguire la regola del “non dolore” e il principio del “movimento contrario”alla direzione dolorosa (Figura 2).

Figura 2. Messa in tensione

Impulso manipolativo

Avendo cura di mantenere la messa in tensione, la manipolazione è eseguita imprimendo con il pollice destro una breve spinta verso l’occhio destro del paziente. Le mani devono svolgere un’azione perfettamente sincrona, sia nella messa in tensione, sia nel successivo impulso manipolativo.

N.B.

In ragione del rischio a carico del sistema vertebro-basilare e delle difficoltà poste dal sistema muscolare, particolarmente sviluppato in questa regione, l’esecuzione di questa manovra deve sempre essere effettuata con molta dolcezza, dopo un test di postura pre-manipolativa. Al minimo dubbio diventa imperativa la richiesta di opportuni esami complementari (doppler, ecografia, ecc.). E’ essenziale il perfetto funzionamento del “chiavistello” sulla regione da manipolare, riducendo la rotazione al minimo indispensabile.

Indicazioni

Sindrome cervicale superiore: cefalee, alterazioni dell’equilibrio, disturbi uditivi, visivi, faringo-laringei e psichici. Esiti di “colpi di frusta” e di traumatismi minori.

Diagnosi

La diagnosi è posta in base al riscontro clinico di:

  • dolore rachideo C0-C1 unilaterale all’esame segmentario codificato
  • manifestazioni della sindrome cellulo-teno-mialgica (CTM), a livello di C1:
    • cordoni mialgici (e trigger points) unilaterali dei muscoli sotto-occipitali (innervati da C1)
    • dermocellulalgia omolaterale nella regione del sopracciglio, a volte nella regione zigomatica

2)MANIPOLAZIONE DORSALE “MANO CONTRAPPOGGIO”

IN ESTENSIONE E DECUBITO DORSALE

Figura 3a. Messa in posizione

Figura 3b. Messa in posizione

Messa in posizione

Paziente in posizione supina con le braccia incrociate sul petto e le mani che abbracciano le spalle. I gomiti si devono trovare uniti e affiancati sulla stessa linea verticale.

L’operatore in piedi a destra del lettino pone un asciugamano di spugna ripiegato sui gomiti del paziente, per rendere meno sgradevole il contatto reciproco che seguirà. Con la mano sinistra afferra la spalla sinistra del paziente e, facendo leva con il proprio addome sui gomiti uniti del paziente, lo fa ruotare verso di sé (Figura 3a). A questo punto colloca l’eminenza tenar della propria mano destra a livello del segmento da manipolare, con l’apofisi spinosa contenuta nel cavo della mano. Riconduce poi il paziente in posizione supina. Pone la mano sinistra sulla spalla sinistra del paziente (Figura3b).

Messa in tensione

La messa in tensione è eseguita dall’operatore esercitando, con il torace e la mano sinistra posta sulla spalla del paziente, una pressione dall’alto verso il basso e a sinistra (Figura 4).

Figura 4. Messa in tensione

Impulso manipolativo

La manipolazione è effettuata alla fine dell’espirazione congiunta del paziente e dell’operatore.

Quest’ultimo imprime un breve e brusco impulso con il torace in direzione della propria eminenza tenar destra.

N.B.

In ragione della maggior potenza che si può esercitare sulla vertebra dolorosa, rispetto alla manovra classica con l’operatore che mantiene la testa e il rachide dorsale in flessione, la manovra qui descritta dovrà essere sempre fatta con molta dolcezza e con il completo rilassamento del paziente. Si tratta di una manipolazione con una componente di estensione del rachide sovrastante il segmento da manipolare. Ha il vantaggio di essere più agevole per il paziente, che si trova meno compresso e in situazione di minor costrizione delle vie respiratorie.

Indicazioni

Dorsalgie comuni a livello dorsale alto e medio, in particolare frequenti negli sportivi (tennisti, golfisti ecc.) e nelle attività lavorative che inducono posture prolungate in cifosi dorsale.

Diagnosi

Presenza di dolore più evidente nella flessione che nell’estensione del dorso.

3)MANIPOLAZIONE LOMBO-SACRALE “SEDUTO A CAVALLO” IN ESTENSIONE

Messa in posizione

Paziente seduto a cavallo dell’estremità del lettino.

L’operatore è in piedi dietro di lui.

Il paziente incrocia le braccia sul petto e con ciascuna mano impugna il braccio opposto.

Figura 5a. Messa in posizione

Messa in tensione

Il medico, passando il suo braccio sinistro davanti al torace del soggetto, ne afferra il braccio destro (Figura 5a) e trascina il tronco in lateroflessione destra, in estensione e in rotazione sinistra. Contemporaneamente pone e mantiene con fermezza la sua mano destra sulla cresta iliaca del paziente, bloccando completamente il bacino durante tutta la manovra (Figura 5b).

Figura 5b. Messa in tensione

Impulso manipolativo

L’impulso manipolativo è assicurato da un’azione combinata dell’operatore, che richiede un buon sincronismo:

  • brusco trasferimento del peso del corpo dal piede sinistro al destro
  • azione breve e simultanea delle sue mani: la sinistra imprime la rotazione del busto mentre la destra mantiene bloccato il bacino al lettino.

N.B.

L’operatore deve essere quasi a contatto del paziente e apprezzare, durante la manovra, che il movimento passivo avvenga tra la colonna vertebrale bloccata in estensione e il bacino mantenuto bloccato contro il lettino.

Indicazioni

Lombalgie d’origine L5-S1, lombo sciatalgie, algie lombo-sacrali.

Alcuni sostengono che questa tecnica sia da considerare una manipolazione sacro-iliaca. Essendo bloccato il movimento delle articolazioni vertebrali, suppongono che di conseguenza la manovra vada ad agire elettivamente sull’articolazione sacro-iliaca dello stesso lato.

Diagnosi

La diagnosi è posta in base al riscontro di DDIM a livello lombo-sacrale e di cordoni mialgici nei muscoli glutei (L5, S1), a volte d’ipersensibilità alla palpazione in regione trocanterica (L5).