Stabilizzazione spinale con due biofeedback: un nuovo trattamento riabilitativo nella lombalgia

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A cura di:

G. Brugnoni
Casa di Cura “Capitanio”, Istituto Auxologico Italiano, via Mercalli 30, Milano 20122, Italia Tel. 0039026552337, tel. e fax. 00390258389676, e-mail: guido.brugnoni@libero.it

Introduzione

Le lombalgie e le lombo sciatalgie sono nella gran parte dei casi dominabili nella fase acuta sia con i farmaci che con un intervento diretto come quello praticato nella moderna Medicina Manuale, qualora vi sia l’indicazione, che è attualmente basata sull’ esame clinico descritto da R.Maigne (1), esame codificato che permette di individuare la sede di origine del dolore, e di trattare con manipolazioni vertebrali, e con infiltrazioni articolari e dei trigger point.

Un problema a parte sono i casi che diventano cronici, che rappresentano l’8-10% delle forme acute, unitamente ai casi di “Failed Back Surgery“, pazienti questi in genere difficili da trattare con gli esercizi, che possono provocare il riacutizzarsi del dolore: nel trattamento riabilitativo di questi pazienti manca un razionale validato e condiviso di applicazione, supportato da attuali conoscenze di neurofisiologia che lo giustifichino.

In questi ultimi anni sono stati sviluppati da parte di studiosi dell’Università del Queensland (Brisbane, Australia) importanti studi clinici e sperimentali da cui sono emersi alcuni fondamentali concetti sulle caratteristiche e sulle funzioni dei muscoli paravertebrali e sul controllo neuromotorio, che hanno permesso di intraprendere una nuova via nel trattamento del dolore cronico di origine lombare.

Per comprendere la dinamica dell’articolazione intervertebrale è necessario riferirsi al modello descritto da Panjabi (2,3). Secondo questo Autore, la funzione e la stabilità dell’articolazione tra due vertebre è configurabile come un sistema, costituito da tre sottosistemi: il controllo neuromotorio, i muscoli, sottosistema attivo, e i legamenti, sottosistema passivo. Affinchè l’articolazione sia stabile, i suoi movimenti devono avvenire per opera dei muscoli e soprattutto in base a un programma neuromotorio corretto, all’interno della contenzione assicurata dal terzo elemento, i legamenti, cioè entro dei limiti che Panjabi definisce “zona neutrale”. Quando questa barriera viene superata, per traumi, ripetuti microtraumi, alterazioni strutturali delle vertebre, o semplicemente per una alterazione del comando neuromotorio, cioè dei pattern automatici che gestiscono i movimenti intervertebrali, può insorgere il dolore, e col persistere del disturbo,instaurarsi un cedimento delle strutture di contenimento e quindi una instabilità vertebrale. Il dolore, a sua volta, può determinare ulteriori alterazioni nel controllo neuromotorio e anche nella forza muscolare.

È noto che le funzioni fondamentali del rachide sono di mantenere la stazione eretta, di muoversi sotto l’azione della forza di gravità, e di proteggere il midollo spinale. Da qui la necessità di essere contemporaneamente rigido e flessibile. Queste funzioni sono svolte da due grandi sistemi muscolari: il sistema locale o profondo, che agisce in modo in gran parte automatico, sulla base delle informazioni propriocettive, che, agendo a livello delle singole articolazioni intervertebrali, è il vero responsabile della stabilità del rachide; e il sistema globale, responsabile dei movimenti volontari, ma che da solo non può assicurare la stabilità, anzi può interferire e ostacolare l’azione stabilizzatrice del sistema locale, come non possono assicurarla le strutture osteo-legamentose.

Nel rachide lombare i muscoli intertrasversari e interspinosi del primo strato esplicano soprattutto un ruolo propriocettivo; i muscoli multi-segmentari, i veri stabilizzatori, sono il multifido lombare, il lunghissimo del dorso, parte lombare, l’ileolombare, il quadrato dei lombi, parte mediale.

Diversi studi elettromiografici hanno dimostrato che un ruolo fondamentale nella stabilizzazione del rachide è svolto dal muscolo trasverso dell’addome, che si può quindi considerare, con il multifido, il protagonista della stabilità lombare (4).

Nei pazienti con lombalgia sono state dimostrate alterazioni delle dimensioni e della composizione dei tessuti a carico del multifido, studiato con risonanza magnetica, nonché dell’attivazione muscolare e dell’affaticamento studiati con EMG e metodi meccanici (5). Anche il muscolo trasverso dell’addome mostra, nei pazienti con lombalgia, evidenti ritardi di attivazione, durante alcuni movimenti degli arti: sembra quindi che l’alterazione riguardi il controllo neuromotorio, piuttosto che la potenza o la resistenza del muscolo (6).

Numerosi studi hanno dimostrato che la disfunzione muscolare nella lombalgia è sopratutto un problema di controllo neuro-motorio dei muscoli profondi deputati alla stabilizzazione articolare segmentaria, in particolare il multifido e, tra gli addominali, il trasverso dell’addome (7,8).

Questa constatazione ha indotto questi Autori a ricercare nuovi modelli rieducativi che potessero esercitare questi due muscoli. Considerato che sia il trasverso, sia ancor di più il multifido, sono difficili da esercitare in modo selettivo, cioè senza coinvolgere altri muscoli, specie quelli del sistema globale, è stato necessario utilizzare, negli esercizi rieducativi, strumenti che consentissero una rapida presa di coscienza della loro contrazione, evitando in un primo tempo di coinvolgere i movimenti globali. Questi strumenti, che agiscono con meccanismo di biofeedback, sono l’elettromiografia di superficie (figura 1), utilizzata per rilevare e misurare il reclutamento delle unità motorie, che viene tradotto in un segnale visivo o acustico proporzionale ai valori rilevati, e lo “Stabilizer”(figura 2), biofeedback pressorio, consistente in un cuscinetto gonfiabile manualmente, dotato di un manometro, che, posto sotto l’addome o sotto la regione lombare, permette al paziente di osservare se durante gli esercizi vi siano modifiche dei valori pressori, causati da movimenti del rachide. Lo scopo di tutto ciò è di poter esercitare in modo isometrico il sistema muscolare locale e il trasverso, senza utilizzare il sistema globale, che deve essere, durante l’apprendimento, immobile e completamente rilasciato (9).

Figura 1: Elettromiografo di superficie per biofeedback.

Figura 2: Apparecchio “Stabilizer” per biofeedback pressorio.

Questo studio si propone di valutare preliminarmente l’efficacia di questo trattamento, eseguito con esercizi isometrici del multifido e del trasverso dell’addome, insegnati mediante l’impiego degli strumenti suesposti, che consentono un feedback in tempo reale dell’attività muscolare, coscientizzandola, su pazienti affetti da lombalgia e lombo- sciatalgia cronica, della durata di almeno sei mesi, causata da discopatie, ernie discali , e artrosi somatica e articolare.

Materiali e metodi

Lo studio è stato condotto su 29 pazienti successivi , di cui 27 femmine e 2 maschi, di età compresa tra i 16 e i 79 anni, (media 26,3) e 2 maschi di età 20 e i 45 anni ( media 32,5). Criteri di inclusione: lombalgia, con durata superiore ai sei mesi, causata da ernia del disco lombare, artrosi somatica e articolare, o semplicemente di natura disfunzionale (cosiddetto dolore non specifico). Criteri di esclusione: stenosi del canale lombare con caratteristica sintomatologia clinica, esiti di intervento per ernia discale lombare. Per la valutazione è stato utilizzato il Roland and Morris Disability Questionnaire, che comprende anche una scala analogica del dolore, Pain Rating Scale, somministrato prima e alla fine del trattamento. La valutazione del follow-up a 3 e 6 mesi è ancora in corso. Le sedute, della durata di circa 45 minuti, sono state effettuate individualmente, per un numero variabile da cinque a otto, 2 volte la settimana. Una volta istruito, il paziente doveva proseguire gli esercizi da solo; quindi sono stati consigliati esercizi per integrare le capacità acquisite con attività più complesse e con i gesti della vita quotidiana; nel frattempo il reclutamento dei muscoli profondi sarà divenuto automatico.

Risultati

La media degli score rilevati mediante il Disability Questionnaire è variata da 10,00,S.E.M.+-0.96 prima del trattamento, a 2,27+-0.34, dopo il trattamento (figura 3); quella del Pain Rating Scale da 2.75, S.E.M.+-0.18 prima a 0.62+-0,10 dopo (figura 4).

Figura 3: Roland Morris Questionnaire : Disability. Valutazione degli score prima e dopo il trattamento (** = p <=001 )

Figura 4: Roland Morris Questionnaire: Pain Rating Scale. Valutazione degli score prima e dopo il trattamento ( ** = p <=001 )

Conclusioni

Questo studio è preliminare a uno studio randomizzato e controllato, e può considerarsi indicativo di una notevole efficacia ed efficienza di questo metodo riabilitativo, già alla fine dell’apprendimento.Gli esercizi isometrici del sistema locale richiedono che, durante lo svolgimento, i muscoli del sistema globale siano rilasciati e quindi il rachide sia immobile, quindi possono essere applicati anche in caso di dolore grave, e precocemente nella rieducazione post-operatoria, nonchè nei postumi di intervento chirurgico.

Bibliografia:

  1. Maigne R. Douleurs d’origine vértebrale. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2006
  2. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of Spinal Disorders 1992;5:383-389
  3. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders 1992;5:390-397
  4. Sihvonen T, Partanen J, Hanninen 0, Soimakallio S. Electric behaviour of low back muscles during lumbar pelvic rhythm in low back pain patients and healthy controls. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1991;72:1080-1087
  5. Cresswell AG, Grundstom A, Thorstensson A. Observation on intra-abdominal pressure and patterns of intra-muscular activity in man.Acta Physiologica Scandinavica 1992a;144:409-418
  6. Cresswell A G, Oddsson L, Thorstensson A. The influence of sudden perturbations on trunk muscle activity and intra-abdominal pressure while standing. Experimental Brain Research 1994;98:336-341
  7. Hodges P W, Richardson, C A. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Experimental Brain Research 1997;114:362-370
  8. Hides J A, Stokes M J, Saide M, Jull G A, Cooper D H. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 1994;19:165-172
  9. Richardson C, Hodges P, Hides J. Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization.2nd edition, Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004

Medicina Manuale, un tesoro nascosto

In Italia, Paese un po’ speciale, numerosissime persone si propongono come guaritori di uno dei mali più diffusi, forse il più diffuso, tra la popolazione: il mal di schiena.

Basti pensare che ci sono, secondo recenti valutazioni, almeno 100.000 sedicenti fisioterapisti, cioè persone che non hanno conseguito questo titolo, e che si spacciano per tali.

 

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Lettera ai soci 2011

Cari Consoci,

il nuovo anno è incominciato da tempo, e mi scuso con il ritardo con cui mi rivolgo a Voi come di consueto per augurarvi un sereno e proficuo 2011 e per ricordarvi quanto abbiamo fatto nello scorso anno.

L’evento più importante è stato il Congresso “Dalla Medicina Manuale alla Medicina Vertebrale?” che si è svolto a Torino, al Castello del Valentino, organizzato dal socio Carlo Mariconda, dell’Ospedale Gradenigo, dalla AIMM e dalla Sezione di Medicina manuale della SIMFER, con Ia partecipazione del nostro Maestro R. Maigne, dei dirigenti della SIMFER e di molti esponenti della nostra disciplina e di pubblico.

La situazione generale di questa materia (vedi osteopati e chiropratici) ci porta ineluttabilmente a collocarci su un piano più medico, che, pur continuando a utilizzare le tecniche manipolative, utilizzi e integri tutte le rnetodiche più attuali nella diagnosi del dolore e della postura che Ia Medicina moderna ci mette a disposizione.

Questo è anche l’indirizzo che ho voluto imprimere al Master della Sapienza che è recentemente iniziato, d’accordo col Prof. Santilli, direttore del Master stesso.

I nostri soci sono stati impegnati come docenti in diversi corsi e congressi: a Leonessa, a Catania, a Tempio Pausania, a Roma, a Pavia, ecc. sempre sui temi della Medicina Manuale.

Il 18 dicembre 2010 si è svolta a Roma I’ Assemblea annuale dei Soci AIMM, nel corso della quale sono state approvate le relazioni del Presidente, del Segretario Tesoriere, il Bilancio 2009-2010, è stata discussa Ia situazione della nostra disciplina, e, per Ia scadenza del mandata dell’attuale Consiglio Direttivo, si è proceduto alle votazioni per il rinnovo del Consiglio per i prossimi tre anni.

Sono stati eletti all’unanimità: presidente Brugnoni, segretario-tesoriere Groppi, consiglieri Astegiano, Gatto, Mariconda, Spadini. Probi Viri: Cappugi, Libra, Radaelli. Revisore dei conti: Lorenzetti.

Dopo le gravi difficolta coi precedenti gestori, stiamo preparando un nuovo sito molto articolato e attuale, che vi terrà informati in modo ampio e tempestivo su tutte le novità che riguardano Ia nostra materia, ma che soprattutto darà Ia possibilità a tutti i soci di avere a disposizione uno spazio da gestire personalmente ove potranno pubblicare i loro dati, curricula, tipo di attività, ecc. , onde facilitare Ia ricerca di esperti della nostra disciplina da parte dei Colleghi e dei Pazienti, cosa oggi davvero difficile.

II nuovo sito richiede un impegno molto gravoso economicamente, ma sono convinto che sia l’unico mezzo per farci conoscere, e per continuare a tenere viva Ia Medicina Manuale.

Vi invito pertanto a continuare a darci il vostro sostegno, iscrivendovi all’ AIMM, con una facilitazione: Ia quota 2010, a causa della crisi economica non verra richiesta, e per chi l’abbia versata sarà considerata valida per il 2011; chi non l’ha versata riceverà pertanto il consueto bollettino per versare Ia quota 2011.

Certo che vorrete aiutarci ancora nella nostra battaglia, vi invio con i migliori auguri di buon lavoro, un affettuoso saluto.

Guido Brugnoni

Milano, 4 aprile 2011

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Cnn – Health
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Annals of Internal Medicine
Archives Internal Medicine
BMJ
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