TECNICHE SUI TESSUTI MOLLI

In primo piano

Vittorio Marcelli


Nell’ arsenale terapeutico, dei  Medici di Medicina Manuale, sono presenti, delle soluzioni non manipolative dette Soft Tissue Techniques la cui azione si focalizza sui muscoli, sulla fascia e sui tendini.
Una tecnica sui tessuti molli è definita come una “procedura rivolta a tessuti non scheletrici, con contemporaneo controllo della risposta e della variazione del movimento mediante l’utilizzo di una palpazione diagnostica.

Tali tecniche prevedono l’utilizzo di tecniche di allungamento laterale, allungamento longitudinale (o lineare),  pressione profonda, trazione e/o separazione dell’inserzione prossimale di un muscolo rispetto a quella distale.
L’utilizzo delle tecniche sui tessuti molli combina finalità conoscitive (le prime informazioni riguardano lo stato del tessuto e le zone con densità alterata) e terapeutiche (normalizzazione del tessuto). Spesso la finalità di queste tecniche è di preparare i tessuti molli per altre tecniche più definitive (es. tecniche dirette) che agiscono sulle strutture articolari sottostanti . Attraverso un allungamento meccanico migliorano la mobilità e l’elasticità della cute, della fascia e dei tessuti muscolari. Favoriscono la circolazione dei liquidi all’interno e attorno i tessuti molli, migliorando il ritorno venoso e linfatico e decongestionando parti del corpo compromesse da un trauma o da un processo patologico. Possono contribuire a risolvere casi di ipertono e spasmo e ad alleviare il dolore muscolo-scheletrico. L’intervento sui tessuti molli è costituito da una forza esterna applicata ai muscoli sottostanti. Allungamento laterale: la forza è applicata perpendicolarmente rispetto all’asse longitudinale del muscolo.

Allungamento longitudinale: la forza è applicata seguendo l’asse longitudinale del muscolo. Separazione dei punti di inserzione: la forza è applicata in entrambe le direzioni, lungo l’asse longitudinale del muscolo, per ottenere una separazione dei due punti di inserzione muscolare. Pressione profonda: consiste in una pressione costante esercitata su un muscolo in prossimità della relativa inserzione ossea.

L’applicazione di una forza esterna su un muscolo riguarda anche la cute, la fascia sottocutanea e la fascia profonda che avvolge il muscolo; di conseguenza questi tessuti sono influenzati dall’applicazione di tecniche sui tessuti molli.

Le tecniche sui tessuti molli prevedono principalmente l’uso di polpastrelli, dell’eminenza tenar e della superficie palmare del pollice. Il trattamento è modificato dalla velocità, dal ritmo e dalla durata dell’applicazione, ma, soprattutto, dal feedback costante dei tessuti, cioè dalla risposta ottenuta. La costante rivalutazione della risposta è l’elemento fondamentale delle tecniche sui tessuti molli: la tecnica termina non appena l’operatore ottiene la riposta desiderata.

DISTURBI DELL’EQUILIBRIO IN MEDICINA MANUALE

In primo piano

Manuela De Munari

L’equilibrio è una complessa funzione senso-motoria caratterizzata da tre attori principali: l’orecchio interno con il sistema vestibolare, la vista e la propriocezione.

L’orecchio interno si divide in due componenti quella vestibolare che rappresenta il recettore periferico con utricolo, sacculo e canali semicircolari e la componente uditiva cocleare. Il vestibolo permette la percezione della forza di gravità ed i movimenti di rotazione nello spazio mentre la coclea con le cellule acustiche permette la percezione ed il riconoscimento della fonte sonora.

L’occhio con la retina “catturare” le immagini e le mantiene stabili anche durante la rotazione della testa in collaborazione i riflessi propriocettivi dei muscoli del collo in modo da permette di eseguire i movimenti in modo preciso. Le afferenze propriocettive mio-tendinee ed articolari della colonna vertebrale danno invece informazioni sullo stato di contrazione muscolare e sulla posizione dei segmenti corporei.

Le informazioni propriocettive, visive e labirintiche convergono sui nuclei vestibolari i cosiddetti centri dell’equilibrio localizzati a livello del tronco encefalo. Qua le informazioni vengono elaborate, integrate con i messaggi provenienti dal cervelletto e della sostanza reticolare ed hanno origine i riflessi del sistema vestibolare.

I riflessi vestibolari permettono

– la stabilizzazione della testa rispetto alla verticale attraverso i riflessi vestibolocollici,

– il controllo della postura eretta con i riflessi vestibolo-spinali

– la stabilizzazione del campo visivo con i riflessi vestibolo-oculomotori

– la modulazione dell’attività cardio circolatoria e respiratoria in base alla postura

Il concetto di “benessere” e di stare “in equilibrio” viene utilizzato quindi quando si è in grado di controllare la verticalità della testa e del tronco, raggiungere e mantenere la stazione eretta e percepire pertanto come stabile il campo visivo. Se una di queste funzioni è alterata insorge il “disequilibrio” o “vertigine”.

Le alterazioni dell’equilibrio sono una patologia molto diffusa che colpisce dal 20 al 39% della popolazione a seconda dei Paesi, del sesso e dell’età. Negli anziani ed over 80 il fenomeno può colpire sino al 50% della popolazione.

E’ sicuramente la cervicale! Questa è la risposta più frequente che risuona negli studi di medicina generale o specialistica ma ne siamo proprio sicuri? La colonna in generale, quella cervicale in particolare è sempre coinvolta nella patologia vertiginosa ma che sia causa lei stessa di vertigine non è così frequente.

La storia evolutiva ci ricorda come un’importante conquista dell’homo sapiens sia stata la possibilità di ruotare la testa stabilizzando al tempo stesso lo sguardo e mantenendo la verticale corporea. Lo “svincolo” della cerniera atlo-occipitale rispetto alla colonna ha determinato un salto evoluzionistico importante che ha permesso all’uomo di esplorare l’ambiente circostante nella ricerca di cibo, di pericoli e del proprio partner.

Di fronte a richieste di esplorazione sempre più fini, come scrivere per ore davanti ad un computer, utilizzare schermi touch di telefoni e compiere più azioni in contemporanea, si può andare in contro ad un alterato sincronismo tra la propriocezione vertebrale e quella vestibolare con l’insorgenza della vertigine cervicale.

Ma se l’origine cervicale non fosse di pertinenza vertebrale?

Quali sono le altre strutture anatomiche che si ritrovano nella zona cervicale?

Prime tra tutte le strutture vascolari arteriose e venose: l’orecchio interno è vascolarizzato dall’arteria uditiva interna, ramo dell’arteria cerebellare antero-inferiore che origina dai rami dell’arteria vertebrale. L’arteria vertebrale decorrendo nel canale omonimo fuoriesce a livello della seconda vertebra cervicale, si inginocchia per poi unirsi all’arteria vertebrale controlaterale. Dall’unione delle due origina l’arteria basilare responsabile della vascolarizzazione del circolo cerebrale posteriore. Osteofiti e/o varianti anatomiche vascolari possono modificare il flusso arterioso vertebrale con possibile sofferenza dell’arteria cerebellare antero inferiore e dell’arteria uditiva interna diretta a coclea e labirinto. Oltre alla vascolarizzazione arteriosa c’è anche la componente venosa, frequentemente anomalie anatomiche a livello della vena giugulare interna e dei seni venosi della dura madre sono reperti imaging riscontrati nei pazienti vertiginosi. Un alterato drenaggio venoso del testa-collo può essere alla base di una stasi venosa con un conseguente aumento di volume dei liquidi endolabirintici, concetto ipotizzato alla base della malattia di Menière.

Fondamentale modello alla base della correlazione tra strutture propriocettive vertebrali, vascolari e neurovegetative è l’unità vestibolo vertebrale.

Questo modello studiato da Franz e già ripreso dai Dottori Brugnoni ed Alpini, dimostra anatomicamente come le componenti metameriche vertebrali cervicale e toracica siano strettamente correlate con il controllo neurovegetativo dell’orecchio interno. C2 infatti è connessa attraverso interneuroni con T2 da cui originano fibre afferenti dirette al ganglio cervicale superiore responsabile della modulazione neurovegetativa oculare e labirintica.

Da queste basi si può considerare come un’alterata modulazione neurovegetativa del drenaggio venoso dell’orecchio interno presente in patologie dell’orecchio quale la malattia di Menière, possa essere causata da un’alterazione vertebrale a carico della cerniera cervico dorsale. Da studi condotti da Cesarani ed altri Autori un trattamento manipolativo D2-D3 in presenza di un disturbo doloroso intervertebrale minore (DDIM) è in grado di influenzare il drenaggio venoso dell’orecchio interno. Manipolazioni della cerniera cervico dorsale hanno dimostrato miglioramenti del senso di ovattamento auricolare caratteristico dell’idrope endolinfatica potendo definire così la malattia di Menière come una disfunzione cervico-oto-oculare (Franz).

L’unità funzionale vestibolo vertebrale spiega come la medicina manuale possa agire sia nei trattamenti vertebrali di principale pertinenza fisiatrica che nelle vertigini di competenza otorinolaringoiatrica.

La semeiotica vertebrale di R. Maigne insegna la ricerca ed il trattamento di eventuali DDIM attivi anche nelle zone di transizioni medio toracico e lombo-sacrale inquanto non solo la colonna lavora “insieme” nella sua “totalità” ma a questi livelli sono presenti meccanocettori che forniscono informazioni sull’allineamento corporeo (a livello dei legamenti sospensori dei reni e del fondo gastrico).

Concludendo i disturbi dell’equilibrio e la vertigine in particolare sono patologie molto frequenti nella popolazione. Un approccio integrato tra semeiotica vestibolare e medicina manuale permette di avere una valutazione più completa del paziente vertiginoso al fine di ottenere una corretta diagnosi di trattamento.

TERAPIA VERTEBRALE: RUOLO DEL FISIOTERAPISTA

In primo piano

Renato Gatto, Ilaria Parola, Maria Luisa Tenaglia

Clinica Santa Rita, Vercelli

Medicina Vertebrale

La Medicina Vertebrale si trova all’incrocio di varie specializzazioni, ciascuna delle quali trovandosela di fronte senza accorgersene, fa quello che può con i propri mezzi ma nessuna di esse può o vuole considerare l’insieme del problema.

È in questa terra di nessuno che è stata finora confinata la maggior parte dei dolori comuni di origine vertebrale.

Bisogna rimettere in discussione sia la parte teorica che quella pratica.

Questo rende sempre più evidente la necessità di una medicina specifica dei problemi di meccanica articolare della colonna, di quelli che non sono né chirurgici né reumatici veri. Non appartiene più ad una specialità piuttosto che ad un’altra.

È di quelli che se ne interessano, che la vogliono praticare e perfezionare.

Dolori d’origine vertebrale

Il dolore vertebrale è una maledizione di cui l’umanità ha sempre sofferto. È stata la ragione più comune di richiesta d’aiuto cui si è cercato di dare risposta attraverso una moltitudine di trattamenti. Per gli ortodossi pare che la cura debba essere “lasciata alla natura”, a volte associata al riposo a letto ed ai benefici della terapia farmacologica.

Questi metodi, ognuno dei quali è ritenuto sicuramente ed esclusivamente efficace da chi lo applica, includono: infiltrazioni locali, massaggi, elettroterapia, manipolazioni, applicazioni locali calde e fredde, magnetoterapia, laser, tecarterapia, ecc.

La caratteristica comune a tutte queste metodica è che esse agiscono per vie riflesse, attivando i recettori sensoriali – di solito della regione dove il dolore è avvertito, o meglio da dove questo ha origine – in modo da produrre una risposta.

Esse, quindi, possono essere definite “metodiche di terapia riflessa”.

Proprio perché il controllo nervoso è basato sull’azione riflessa, abbiamo bisogno di informazioni precise su dove, come, quando e perché dovremmo scegliere di applicare un metodo rispetto ad un altro.

Questo ci consentirà sia una migliore conoscenza delle tecniche, sia risultati pratici più attendibili.

Manipolazione

Vi sono due aspetti relativi alla manipolazione. Il primo è che essa causa degli effetti riflessi nei confronti dei dolori comuni d’origine vertebrale, cosa che condivide con gli altri metodi di terapia fisica. L’altro aspetto è che si tratta di una forma specifica di trattamento dell’alterazione funzionale motoria per quanto riguarda la restrizione di mobilità.

Questo aspetto funzionale diventa importante in relazione al suo possibile ulteriore sviluppo clinico in forma organica.

Riconoscere la stretta relazione tra articolazioni, nervi e muscoli nei pazienti con dolori vertebrali comuni è il punto di partenza per capire il tipico squilibrio dovuto all’alterazione funzionale dell’apparato locomotore: patterns motori scorretti.

Figura 1. Correlazioni afferenti ed efferenti tra la periferia e il sistema nervoso centrale

Non meno importante del movimento è la postura, questo a causa delle condizioni di sforzo tipiche della società moderna.

L’integrazione di vari aspetti relativi alla patologia funzionale dell’apparato locomotore è la Medicina Vertebrale che sta tra la neurologia, l’ortopedia, la reumatologia e la fisiatria: è la sede in cui si trova la maggioranza dei pazienti affetti da dolori comuni vertebrali nei quali non vengono riscontrate patologie organiche.

In questo campo della Medicina è confermata l’importanza del fattore umano in particolare nella manipolazione e nella riabilitazione motoria. Dobbiamo infatti fare affidamento, principalmente, sulle nostre mani e sui nostri occhi e dobbiamo imparare (o re-imparare) quelle abilità manuali che la medicina trascura in favore di attrezzature sofisticate.

La conclusione logica a cui si perviene è che la terapia vertebrale trova il suo posto nell’ambito della Medicina Fisica e Riabilitativa, tesa al ripristino della funzione tramite i mezzi più adeguati.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità da tempo raccomanda – per una migliore e più rapida cura dell’handicap – che l’attività di riabilitazione sia svolta da équipes formate da medici e fisioterapisti, operanti armoniosamente con tutte le competenze di ciascun componente, al fine unico di ottenere, nel più breve tempo possibile, il recupero del paziente e di eliminare o di limitare le sequele del danno tardivo, conseguente a terapia incompleta o incompetente.

È questa la filosofia della riabilitazione alla quale noi crediamo e da molti anni: non una verticalizzazione dell’atto riabilitativo, ma un lavoro eseguito da operatori e specialisti a seconda delle proprie conoscenze e competenze, su linee convergenti verso il vero unico scopo della riabilitazione: il disabile (temporaneo o permanente).

La realizzazione di questo compito richiede, quindi, un lavoro di équipe i cui membri sono tre: il medico, il fisioterapista e il paziente.

Il ruolo del medico è quello di formulare la diagnosi e di analizzare il disturbo motorio, se necessario può iniziare il trattamento manipolativo (da una a tre sedute).

Nei casi più gravi, al massimo dopo il terzo esame e trattamento, il medico deve richiedere l’intervento del fisioterapista per evitare che la patologia diventi cronica o recidivante.

Non si tratta solamente di una questione di esercizio attivo, di tecniche applicate al tessuto molle, di elettroterapia, ecc., ma si tratta anche di tecniche ripetute di mobilizzazioni e rilasciamento che devono essere poi insegnate al paziente per l’auto-trattamento.

Il ruolo del medico è quello di decidere quando iniziare e terminare il trattamento valutando i risultati ottenuti.

Il fisioterapista, grazie al suo esercizio ed al suo allenamento, è più idoneo ad usare le proprie mani e a capire i metodi sempre più sofisticati dell’esercizio attivo per ripristinare l’equilibrio muscolare e per correggere i patterns locomotori scorretti.

Questo modo di procedere stabilisce una relazione tra medici e fisioterapisti condividendolo equamente.

L’insegnamento gioca un ruolo importante nella realizzazione di questo ideale, dal momento che il complesso argomento della funzione motoria e le difficoltà relative alle tecniche diagnostiche e terapeutiche non vengono insegnati nelle scuole di medicina, nemmeno in quelle di specializzazione sull’apparato locomotore.

Caso clinico: trauma cervicale

Figura2. Le mv si svolgono in 3 tempi successivi: messa in posizione, messa in tensione, impulso manipolativo

Riprogrammazione Sensomotoria del rachide cervicale

Il rachide cervicale ha una duplice funzione (posturale e dinamica) che deve essere sollecitata dall’accoppiamento della propriocettività e della coordinazione oculo-vestibolo-cervicale.

Il lavoro muscolare isometrico deve essere realizzato a partire da posizioni cervico-cefaliche diverse.

I fase

Mobilizzazione passiva del collo mentre lo sguardo è fisso sul bersaglio

II fase

Esplorazione del campo visivo con il rachide cervicale attraverso una visione foveale

III fase

Sollecita la mobilità cervicale in rapporto agli spostamenti passivi ed attivi del tronco (posizione seduta, eretta) mantenendo una mira fissa.

IV fase

Inseguimento di un bersaglio mobile in tutte le ampiezze cervicali considerate dalla rieducazione.

CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA DEL DOLORE BENIGNO DI ORIGINE LOMBOSACRALE

In primo piano

MARICONDA C., BETTONI E., CORREGGIA C., AMICO V.

La lombalgia, dolore lombare o più comunemente definito mal di schiena, è un disturbo comune che coinvolge la parte più caudale del rachide e i tessuti vicini.

Nella maggior parte dei casi (98%) viene classificato come benigno, aspecifico, comune. Solo nel 1-2% è dovuto a fattori organici (fratture, neoplasie, malattie reumatiche).

I fattori di rischio sono rappresentati da fattori fisici (sforzi fisici pesanti, sollevamento frequente di pesi, stress posturali, vibrazioni), individuali (stile di vita, capacità fisica di ogni singolo individuo, età, razza, altezza, peso, sesso), genetici, psicosociali e dalle abitudini di vita come il fumo ed il consumo di alcool.

La diagnosi del dolore lombosacrale è attualmente basata principalmente sugli esami radiologici e sulla ricerca di segni neurologici. Gli esami strumentali, però, seppur indispensabili, non sono esaustivi.

Come dimostrato in numerosi studi, la causa principale del dolore di origine lombare è un disturbo disfunzionale del segmento mobile e del controllo neuromotorio della muscolatura propria o locale del rachide.

Al fine di poter meglio riconoscere i vari quadri clinici il Prof. Brugnoni suggerisce una valutazione del paziente mediante un’anamnesi ed un esame clinico codificati, basati sia sui segni classici che su quelli descritti da R. Maigne, per arrivare ad un inquadramento diagnostico preciso e ripetibile inter-operatore.

La Cartella Clinica Codificata è costituita da sezioni di anamnesi: dati del paziente, anamnesi fisiologica, anamnesi patologica prossima con le caratteristiche del dolore nel corso delle 24 ore, anamnesi patologica remota, sintomi collaterali importanti, esami e terapie eseguite, a seguire la parte dedicata all’Esame Clinico Codificato che considera l’esame statico e dinamico del rachide, il DDIM, la Sindrome Cellulo-Periosteo-Mialgica (SCPM) di R. Maigne, segni vascolari, durali e neurologici; quindi lo spazio per gli esami richiesti, la diagnosi e la terapia.

Utilizzando questa cartella il Prof. Brugnoni ha presentato una classificazione clinica del dolore benigno di origine lombosacrale basandosi sulla somma e sottrazione di segni e sintomi.

Ha identificato sette sindromi:

  • Sindrome neurogena/neuropatica

  • Sindrome discogena

  • Sindrome stenotica

  • Sindrome articolare

  • Sindrome della cerniera toracolombare

  • Sindrome della sacroiliaca

  • Sindrome miofasciale

Sindrome neurogena/neuropatica

Dolore lombare e/o sciatico, a tragitto preciso, completo o troncato.

In decubito, spesso con posizioni obbligate, al levarsi dal letto e in posizione seduta, e al levarsi da seduto. In genere migliora con la deambulazione. A volte dolore come scarica elettrica con tosse e/o sternuto e/o evacuazione.

Neurogena: Dolore con distribuzione metamerica completa, ma simile al dolore nocicettivo

Neuropatica: Dolore urente, di tipo nevralgico, ipoestesia e anestesia dolorosa, in zone limitate alla porzione di radice o nervo leso

Obiettività:

Limitazione e dolore alla flessione, lateroflessione.

Esame segmentario:

Negativo nel 32% dei casi

SCPM di R. Maigne presente nel 25%, se è presente DDIM la presenza di SCPM sale al 80%.

Dolore palpatorio al centro natica. Segno di Neri 1-2, Lasegue, FST, Slump test. Segni liquorali nella fase acuta. Ipo-normoestesia o disestesia nel territorio di irradiazione. ROT normo-ipoelicitabili. Motilità valida-ipovalida.

Sindrome discogena

Dolore lombare/gluteo senza irradiazione/con irradiazione incompleta.

Dolore profondo, non urente.

Qualunque decubito, al levarsi dal letto, al levarsi dalla sedia, in posizione seduta, ai movimenti.

Può migliorare con deambulazione, non con tosse, sternuto, evacuazione.

Episodi di blocco rari, solo in flesso-estensione.

Obiettività:

Limitazione e dolore su tutti i piani di movimento, principalmente in flesso-estensione.

Esame segmentario:

Segni segmentali presenti nel 68% dei casi. SCPM presente nel 80% dei casi. Segni di Neri 1-2. Non segno di Lasegue vero >45°. FST, Slump test non frequenti. Non segni neurologici. Non segni liquorali.

Sindrome stenotica

Dolore lombare, spesso irradiato agli arti inferiori dovuto alla compressione delle radici nervose, bilateralmente, talora monolaterale.

Il dolore aumenta nella stazione eretta, durante i movimenti di estensione, con la deambulazione, fino a determinare la necessità di sedersi o di deambulare con ausilio (ad esempio di deambulatore) con tronco in flessione anteriore.

Obiettività:

Atteggiamento in flessione anteriore, che compare o si accentua durante la deambulazione. Limitazione del ROM su tutti i piani di movimento con estensione dolorosa e limitata.

Esame segmentario:

Possibile presenza di tutti i segni radicolari e durali, Neri 1°, Valsalva, Lasegue, Slump test, Bragard, Fajersztein, Wassermann-Boschi, Valleix gluteo. Ipo-normoestesia/disestesia nel territorio di irradiazione.

ROT normo-ipoelicitabili. Motilità valida-ipovalida. Possibile presenza anche dei segni segmentari per la presenza di artrosi interapofisaria, e quindi anche della SCTPM. Possibile “ Claudicatio neurogena”.

Sindrome articolare

Dolore lombare di tipo nocicettivo, gravativo, costrittivo, a volte lancinante, spesso irradiato ai glutei, alle cresta iliache, all’arto inferiore senza il caratteri di una sciatica. Si acuisce con la stazione eretta e con la deambulazione prolungata, migliora o scompare in decubito e da seduto.

Obiettività:

Limitazione e dolore in estensione, lateroflessione omolaterale e rotazione controlaterale.

Esame segmentario:

Segni segmentari presenti in modo evidente, in genere unilaterali.

Segni della SCTPM presenti, con distribuzione metamerica, nel dermatomo, sclerotomo, miotomo.

Non segni radicolari e liquorali.

Sindrome della cerniera T-L

Il dolore è percepito a livello della regione sacro-iliaca, lombare bassa o glutea, al fianco, alle ultime due coste, alla cresta iliaca laterale, alla cute e ai muscoli della parete addominale, al pube, all’inguine, all’anca, alla faccia laterale della coscia al suo terzo superiore, o più raramente medio.

Obiettività:

Dolore in latero-flessione e rotazione di solito dal lato affetto.

Esame segmentario:

Positivo dal lato affetto a livello T11-T12-L1.

SCTPM positiva in sede dolore: cute della regione glutea e del fianco, non dolore muscolare ai glutei.

Punto di cresta mediale e laterale.

Cute e muscoli parete addominale; emipube; inguine; cute regione laterale coscia terzo superiore.

Non segni radicolari. Non segni liquorali

Sindrome della sacroiliaca

Dolore lombosacrale di tipo nocicettivo, gravativo, costrittivo, a volte lancinante in regione sacrale-glutea con irradiazione alla coscia postero/lateralmente senza i caratteri di una sciatica. Si acuisce con la stazione eretta, con la deambulazione, da seduto sul lato affetto, in stazione monopodalica e la mattina al levarsi dal letto.

Miglioramento o scomparsa del dolore in decubito e da seduto.

Obiettività:

Positività dei test per la sacroiliaca: Volkman supino e laterale, Gaeslen, Distraction test, Coste-Illoux, Patrick. Non segni radicolari o liquorali.

Sindrome miofasciale

Dolore limitato a uno o più metameri al tronco e agli arti inferiori, con interessamento prevalente del miotomo, da cui la denominazione, ma spesso anche del dermatomo e dello sclerotomo, nel territorio del ramo anteriore o posteriore del nervo spinale, se l’origine è vertebrale (in assenza di dolore in questa sede), con distribuzione non metamerica se l’origine è locale (traumi, overuse,ecc. ), e in questo caso riguardante sopratutto il muscolo.

Rilievo di Trigger Points, Tender Points e Taut Bands con la palpazione.

Zone di allodinia e di iperalgesia nella cute, sottocute, legamenti, periostio.

Nella diagnosi differenziale è necessario considerare le pseudo-sciatalgie da S. dei rami perforanti di origine T10-T11- T12-L1, le trocanteriti, le tendiniti, la meralgia parestesica, le compressioni extrarachidee radicolari o tronculari (neoplasie, ematomi, AAA, gravidanza)

L’identificazione di gruppi di pazienti omogenei favorisce una “Diagnosi di trattamento” ed un più veloce approccio terapeutico.

Al fine di validare tale classificazione, si sta conducendo c/o la Struttura Complessa di RRF del Presidio Sanitario Humanitas Gradenigo di Torino, diretta dal Dr Mariconda, uno studio volto a dimostrarne la riproducibilitò inter-operatore.

I risultati sono incoraggianti.

L’utilizzo di questo approccio valutativo risulta essere semplice, basato su EBM e ben riproducibile, dando la possibilità di poter formulare una diagnosi di primo trattamento, anche in assenza di esami strumentali, di poter dare le giuste indicazioni per gli eventuali esami strumentali, e di poter rivalutare con lo stesso approccio il paziente dopo aver ricevuto il trattamento, in modo da poter obiettivare l’outcome raggiunto.

STABILIZZAZIONE SPINALE SEGMENTARIA LOMBO-PELVICA CON DUE BIOFEEDBACK

In primo piano

Le lombalgie e le lombo-sciatalgie sono nella gran parte dei casi dominabili nella fase acuta sia con i farmaci che con un intervento diretto, qualora vi sia l’indicazione, come quello praticato dalla moderna Medicina Manuale. Questa in Italia è attualmente basata sull’ esame clinico descritto da R. Maigne (1), esame codificato che permette di individuare la sede vertebrale di origine del dolore lombare e sciatico e i territori periferici cutanei, tendinei, periostei e muscolari ove può realizzarsi un dolore riferito.

Un grave problema sono invece i casi di dolore persistente o cronico, che rappresentano l’8-10% delle forme acute, unitamente ai casi di anziani con patologie vertebrali multiple e pazienti con “Failed Back Surgery“, in genere difficili da trattare con gli esercizi, che possono provocare il riacutizzarsi del dolore. Nel trattamento riabilitativo con esercizi di tutti questi pazienti manca poi un razionale condiviso e validato di applicazione e supportato da attuali conoscenze di neurofisiologia che lo giustifichino.

In questi ultimi anni sono stati sviluppati da parte di un gruppo di studiosi dell’Università di Brisbane (Queensland, Australia) importanti studi clinici, strumentali e sperimentali con modelli animali (2). Da questi studi sono emersi alcuni fondamentali concetti sulle caratteristiche e sulle funzioni dei muscoli paravertebrali e sul loro controllo neuromotorio, che hanno permesso di intraprendere una nuova via di approccio al dolore cronico di origine lombare, un metodo razionale, scientifico ed efficace di trattarlo.

Per comprendere la dinamica dell’articolazione intervertebrale è necessario riferirsi al modello descritto da Panjabi (3,4). Secondo questo Autore, la stabilità e la funzione del rachide in toto e della singola articolazione tra due vertebre, il Segmento Mobile Vertebrale di Junghans, sono configurabili come un sistema costituito da tre sotto-sistemi: il controllo neuromotorio, i muscoli o sotto-sistema attivo e i legamenti o sotto-sistema passivo. Affinchè l’articolazione sia stabile, i suoi movimenti devono avvenire per opera dei muscoli, in base a un programma neuromotorio corretto, all’interno della contenzione assicurata dal terzo elemento, i legamenti, cioè entro dei limiti che Panjabi definisce “zona neutrale”. Quando questa barriera viene superata per traumi, ripetuti microtraumi, alterazioni strutturali delle vertebre, o semplicemente per una alterazione del comando neuromotorio dei muscoli erettori del rachide, può insorgere il dolore e, col persistere del disturbo, instaurarsi un cedimento delle strutture di contenimento e quindi una vera instabilità vertebrale. Questa disfunzione dolorosa (Painful Spinal Dysfunction ) a sua volta può determinare ulteriori alterazioni del controllo neuromotorio, della forza muscolare e, col tempo, anche della struttura stessa del tessuto muscolare. M. Adams e N. Bogduk (5) sottolineano che per provocare il dolore lombare non sono necessari pesanti carichi meccanici, bastano limitate forze concentrate in una piccola area di tessuto vertebrale sano, come risultato di una inappropriata attività muscolare.

E’ noto che le funzioni fondamentali del rachide sono di mantenere la stazione eretta, di muoversi sotto l’azione della forza di gravità e di proteggere il midollo spinale. Da qui la necessità di essere contemporaneamente rigido e flessibile. Secondo una classificazione proposta da Bergmark (6), a livello lombare queste funzioni sono svolte da due grandi sistemi muscolari: il sistema locale più profondo, che agisce in modo in gran parte automatico, sulla base delle informazioni propriocettive, vero responsabile della stabilità segmentaria del rachide; e il sistema globale, responsabile dei movimenti volontari e della gestione dei carichi che la colonna deve sopportare, onde non siano lesivi per le strutture vertebrali e per i muscoli del sistema locale. Il sistema globale da solo non può assicurare la stabilità, anzi può interferire e ostacolare l’azione stabilizzante del sistema locale, come non possono assicurarla le strutture osteo-legamentose. Questo può avvenire, per esempio,con la co-contrazione del grande dorsale e dello psoas, che si inseriscono sul rachide, evento rilevato in modo più frequente nei lombalgici, o anche per l’ipertono dei muscoli erettori più superficiali.

Il sistema locale comprende la parte lombare del lunghissimo del torace e dell’ileocostale, il multifido, che appartiene al trasversario spinoso ed è segmentario, e la parte mediale del quadrato dei lombi. I muscoli intertrasversari e interspinosi del primo strato, più corti, esplicano più un ruolo propriocettivo che non stabilizzante. Un ruolo estremamente importante nel sistema locale gioca il trasverso dell’addome, e forse una piccola parte dell’obliquo interno.

Il sistema globale comprende, sempre a livello lombare, la parte più superficiale del lunghissimo del torace e dell’ileocostale, le fibre laterali del quadrato dei lombi, il retto dell’addome e gli obliqui esterno e interno. Il grande dorsale e lo psoas si inseriscono più superficialmente al rachide, ma si possono considerare muscoli rispettivamente della spalla e dell’anca.

Diversi studi elettromiografici hanno dimostrato che un ruolo fondamentale nella stabilizzazione del rachide è svolto dal muscolo trasverso dell’addome, che si co-contrae sempre con il multifido e che si può quindi considerare, con questo, il protagonista della stabilità lombare (7). Anche qui è dimostrato che un ipertono dei muscoli addominali più superficiali, che sono deputati ai movimenti tronco- bacino e fanno parte del sistema globale, può ostacolare l’azione del trasverso, e quindi del sistema locale lombare.

Nei pazienti con lombalgia sono state dimostrate alterazioni delle dimensioni e della composizione dei tessuti a carico del multifido, studiato con risonanza magnetica, nonché dell’attivazione muscolare e dell’affaticamento studiati con EMG e metodi meccanici (8). Anche il muscolo trasverso dell’addome mostra, nei pazienti con lombalgia, evidenti ritardi di attivazione, durante alcuni movimenti degli arti: sembra quindi che l’alterazione riguardi il controllo neuromotorio, piuttosto che la potenza o la resistenza del muscolo (9).

La conclusione dei numerosi studi, la scoperta fondamentale del gruppo di Brisbane, è stata che la disfunzione muscolare nella lombalgia è sopratutto un problema di controllo neuro-motorio dei muscoli profondi deputati alla stabilizzazione articolare segmentaria, in particolare il multifido e, tra gli addominali, il trasverso dell’addome, (10,11).

Questa constatazione ha indotto gli Autori a ricercare nuovi modelli rieducativi che potessero esercitare questi due muscoli. Lo scopo dell’esercizio da loro proposto è quello di contrarre volontariamente il trasverso, che si co-contrae sempre col multifido, tenendo i muscoli del sistema globale rilasciati e il rachide immobile.

Considerato che sia il trasverso sia ancor di più il multifido sono difficili da esercitare in modo selettivo, cioè senza coinvolgere altri muscoli, specie quelli del sistema globale, abbiamo utilizzato, negli esercizi rieducativi, strumenti che consentissero una rapida presa di coscienza della loro contrazione. E’ necessario infatti sia rendere evidente e automatizzare la contrazione del trasverso, sia non coinvolgere nella contrazione i muscoli del sistema globale, che devono essere rilasciati, (10). Nella fase sperimentale degli studi gli Autori di Brisbane hanno utilizzato a questo scopo l’ecotomografia del trasverso, con proiezione su grande schermo durante la contrazione, onde si realizzasse il feedback paziente-immagini.

Noi abbiamo trovato più semplice ed efficiente impiegare il Biofeedback EMG di superficie (figura 1) di cui avevamo già lunga esperienza. Il Biofeedback o retroazione biologica è un metodo che, trasformando il rilevamento continuo di eventi biologici in segnali visivi o acustici e quindi coscientizzandolo, permette d’instaurare un controllo volontario in tempo reale sui fenomeni stessi.

I semplici esercizi del trasverso senza controllo EMG erano piuttosto inefficaci e a volte davano origine a reazioni dolorose. Il rilevamento e la misurazione del reclutamento delle unità motorie, che viene tradotto in un segnale visivo o acustico proporzionale ai valori rilevati, sia per gli esercizi del trasverso, sia per il rilasciamento dei muscoli del sistema globale, rende l’apprendimento molto più sicuro, rapido e stabile.

Un secondo strumento necessario, con meccanismo di feedback pressorio, è lo “Stabilizer”(figura 2), consistente in un cuscinetto gonfiabile manualmente, dotato di un manometro, che, posto sotto la regione lombare, permette al paziente di osservare se durante gli esercizi vi siano modifiche dei valori pressori, causati da movimenti del rachide. Lo scopo di tutto ciò è di poter esercitare in modo isometrico il sistema muscolare locale e il trasverso, senza utilizzare il sistema globale, che muove il rachide.

All’ inizio del trattamento viene spiegato al paziente l’uso degli apparecchi, e la possibilità di modificare volontariamente il reclutamento delle unità motorie in tempo reale.

Seguono quindi l’allenamento a contrarre il trasverso e a rilasciare contemporaneamente gli erettori superficiali, la parte più superficiale del lunghissimo e dell’ileocostale, sia in decubito supino, che in stazione seduta ed eretta. Si inseriscono poi esercizi con carichi crescenti sul rachide, utilizzando in posizione supina i movimenti degli arti superiori e inferiori e in seguito le attività della vita quotidiana. Sono necessarie attualmente da 3 a 6 sedute, 1 o 2 volte la settimana, una prima seduta di richiamo dopo 20 giorni, poi 1 o 2 sedute dopo 1-2 mesi. L’esercizio, che richiede una certa attenzione, si è rivelato semplice e facilmente ripetibile.

E’ necessario che il paziente si eserciti giornalmente ripetendo gli esercizi due o tre volte al giorno per 5-10 minuti, in modo da mantenere sempre pronta la funzione stabilizzante del sistema locale. Come avviene per altri tipi di Biofeedback, nel giro di circa tre mesi, la contrazione del trasverso e degli altri muscoli del Sistema locale si automatizza durante l’attività della vita quotidiana.

A domicilio non è più necessario l’uso degli apparecchi, ma in caso di difficoltà a mantenere il rachide quasi immobile, si può consigliare l’uso dello Stabilizer, facilmente reperibile a un prezzo minimo.

Due studi retrospettivi in semplice cieco, da noi portati a termine, (12,13) si sono proposti di valutare preliminarmente l’efficienza e l’efficacia di questo metodo. I risultati sono stati incoraggianti in ambedue gli studi, sia per il dolore che per la disabilità. Non vi sono stati eventi negativi.

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BIBLIOGRAFIA:

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pressure and patterns of intra-muscular activity in man. Acta Physiologica Scandinavica 1992a;144:409-418

9) Cresswell A G, Oddsson L, Thorstensson A. The influence of sudden perturbations on trunk muscle activity and intra-abdominal pressure while standing. Experimental Brain Research 1994;98:336-341

10) Hodges PW, Richardson, CA. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Experimental Brain Research 1997;114:362-370

11) Hides J A, Stokes M J, Saide M, Jull G A, Cooper D H. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain.Spine 1994;19:165-172

12) Brugnoni G. Stabilizzazione spinale con due biofeedback : un nuovo trattamento riabilitativo della lombalgia. Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa 2012 ; 26 : 6-7

13) Brugnoni G, Biella E, Ioppolo F. Low back pain and sciatica : lumbar stabilization versus autotraction treatment. A retrospective single-blind study. Proceeding of the 42° National Congress S.I.M.F.E.R. Torino: Minerva Medica, 2014:33-37

Fig.1: Elettromiografo di superficie per biofeedback.

Fig.2: Apparecchio “Stabilizer” per biofeedback pressorio.

IL MITO DELLA FORZA: DAL RINFORZO MUSCOLARE  AL RECUPERO DELLA PERCEZIONE NELLA RIEDUCAZIONE DELLA COLONNA

In primo piano

Ennio Spadini

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PREMESSE STORICHE

Il primo mito scientifico occidentale è quello di Prometeo: con questo mito si inaugura l’età della tecnica, finisce l’epoca del potere degli dei sugli uomini. Prometeo svela il segreto divino del fuoco, ed insegna all’uomo un uso razionale di questa tecnica. “Da infanti quali erano, li rese razionali e padroni delle loro menti” (Eschilo). Nel nome stesso del Titano ribelle troviamo il senso della sua sfida, perché Prometeo è colui che prevede, ma anche colui che misura (metis). E’ lo stesso Eschilo a confermarlo là dove riconosce a Prometeo la scoperta del numero, “tra le invenzioni la più eccellente”.

In epoca storica Platone evidenzia il carattere specifico della conoscenza tecnica: egli introduce il concetto di Efficacia, cioè di far essere (krainein) ciò che si vuole. In questo modo la tecnica si salda, sin dal principio, con la volontà di potenza. Il detto di Bacone Scientia est Potentia è inscritto dalle origini nel sapere tecnico. Si domanda  Socrate: “ Si potrebbe fare qualcosa che né si sa, né si ha la potenza di farlo?” (Ippia Maggiore)

E’ interessante notare la valorizzazione che in epoca romana viene attribuito al mito di Ercole, che da quel momento può essere considerato uno dei miti fondanti dell’intera civiltà occidentale, il Mito della Forza. Ercole, da una primitiva immagine di semi-dio giovane, immensamente forte e curioso di nuove esperienze, un eroe che si inscrive nel solco della più antica figura asiatica di Gilgamesh, passa in epoca romana ad una considerazione maggiormente militare, come se esprimesse una funzione dell’ideologia latina di conquista attraverso la forza. Allora Ercole diventa assimilabile direttamente al legionario romano, forte e coraggioso: l’esercizio lo tempra nel corpo e nell’anima. Ed è solo attraverso l’aspetto militare che l’esercizio fisico ed una parvenza di attenzione per il corpo sopravvivono durante il medioevo, quando per lo più nel corpo stesso vengono collocate le più temibili tentazioni ed il Demonio stesso sembra eleggerlo a suo domicilio.

Ma è dopo il medioevo, dopo che la morale cristiana ha collocato l’uomo nel mondo perché ne diventi il dominatore, che nasce la scienza moderna: “In seguito al peccato originale l’uomo decadde dal suo stato di innocenza e dal suo dominio sulle cose create, ma entrambe le cose si possono recuperare: la prima mediante la religione e la fede, la seconda tramite la tecnica e le scienze” (F.Bacone, Nuovo Organo)

In Bacone il programma era pieno di speranza cristiana, e l’attesa era volta al regno di Dio. Quello che in realtà si stava preparando era il regnum hominis, il regno dell’uomo creatore del proprio futuro. Ma il futuro resta precluso, e la natura rimane irriducibile. Per essere dominata, essa deve offrirsi con un volto esclusivamente meccanico. Le trasposizioni meccaniche altro non richiedono se non di numerare, pesare, spostare. L’ordine qualitativo è trasformato in quantitativo, cioè conoscibile e misurabile. (Galimberti)

Infine, con Cartesio, l’Ego Cogito fissa le misure del mondo, risolvendolo in anticipazioni matematiche Non più l’osservazione della natura, ma la riduzione delle differenze qualitative nell’indice quantitativo matematico. Alla potenza di Dio si sostituisce la potenza dell’Uomo, divenuto Soggetto, di fronte ad una natura, oggetto di calcolo, di programmazione, di controllo. La prima vittima di questa oggettivazione è il corpo ricondotto a res extensa , pensato dall’intelletto e non vissuto. Nasce così la Medicina Moderna, che non sarebbe stata possibile senza la riduzione del corpo in Organismo, del corpo vivente in corpo-cosa, dei tratti qualitativi in quantitativi, che per il solo fatto di essere misurabili sono i soli ad essere accessibili alle idee chiare e distinte della mente (Husserl).

 

IL TRONCO

La trasformazione del corpo in macchina permette  di scomporne gli elementi, di comprenderne “il meccanismo”, di ridurre le sue funzioni alle sole realmente utili per quel determinato periodo storico. Infatti  nel XVIII secolo Federico II di Prussia pone le basi per la moderna idea di esercito, fondata sulla realizzazione, per mezzo dell’esercizio, del “soldato macchina”, nel quale il corpo viene addestrato ed utilizzato a scopo esclusivamente bellico. Nasce così per la prima volta l’idea di “esercizio fisico” basato esclusivamente sul rinforzo muscolare. Nell’ottocento si assiste ad un processo di parcellizzazione totale del corpo, nel quale il tronco sparisce letteralmente, perché inutile ai fini della produzione industriale, in cui contano solo le braccia. Si fa strada l’idea del tronco quale supporto  degli arti, un torso che deve garantire una sola funzione, il sostegno, e lo fa attraverso una sola qualità: la forza.

Solo alla donna è concesso un uso diverso del tronco, quello procreativo “ Nella scissione tra generi che più simbolizza l’epoca, troviamo da un lato le donne, custodi del centro del corpo (costituito dal grembo) alienate dalla possibilità di costruzione di mondi di pensiero e di azione. Dall’altro gli uomini, custodi del fare e del conoscere, rappresentati da manualità e cervello, inversamente alienati dal proprio corpo, dal proprio essere istintuale, che il corpo rappresenterebbe” (Gagliasso 86). In questo senso, l’arco dell’isterica, che Charcot studia alla Salpetrière, sembra additare una precisa parte del corpo che reclama ascolto.

Successivamente per il tronco le cose non andranno meglio, tanto che si persegue nell’idea del tronco-sostegno, persino nella progettazione di robot pensanti ed operanti. E mentre il senso comune colloca da sempre nel tronco la sede del sentimento e delle emozioni (il cuore, il respiro), anche le neuroscienze hanno  trascurato questa struttura  sotto il profilo dell’organizzazione motoria e della percezione, per non parlare della rappresentazione a livello corticale. Nell’ homunculus di Penfield l’area corticale assegnata al tronco è veramente esigua, mentre fioccano le rappresentazioni simboliche del tronco e della colonna come  albero, (nell’adolescente con scoliosi un virgulto da correggere ed accompagnare perché “debole”), trave di sostegno, al massimo come raccordo o snodo.

Recentemente questa tendenza si è attenuata, grazie al perfezionarsi della ricerca nel campo delle aree cerebrali e delle loro interconnessioni e, nel campo riabilitativo, dall’assunzione di un’ottica sistemica nell’osservare e nell’agire. Il tronco ha avuto così, un parziale “risarcimento” (Perfetti). E’ peraltro ormai noto come siano presenti a livello corticale diverse rappresentazioni, riconducibili ad altrettante proprietà del sistema tronco come le linee mediane del corpo (Manzoni 93)

L’importanza della linea mediana emerge anche dagli studi di Karnath sulla neglect syndrome, dove essa sembra costituire una sorta di “ancora” di riferimento per l’orientamento del corpo nello spazio e rispetto alle due lateralità. Le informazioni tattili e pressorie a partenza dal tronco, in particolare dal dorso, sembrano avere una certa importanza nella costruzione dei riferimenti gravitari ( Lacquaniti 1997 ) e determinare alterazioni nella percezione della verticale se evocate in maniera asimmetrica su una larga superficie cutanea.  Le informazioni propriocettive somatiche hanno mostrato ( Gordon et al. 1995 ) un ruolo importante nel mantenere e ricalibrare continuamente i modelli interni del movimento. Da studi compiuti su soggetti seduti, Hirschfeld e Forssberg ( 1994 )hanno concluso che  modificazioni posturali in corso di movimenti del bacino erano causati da segnali somatici provenienti dal bacino stesso piuttosto che dal vestibolo. H. Mittelstaedt ( 1996 ) ha evidenziato  dei gravicettori somatici posti nel tronco, e più precisamente nei reni e nei grossi vasi sanguigni, ma già Henning ( 1994 ) aveva enfatizzato il ruolo dei gravicettori viscerali nella percezione della posizione del corpo, sottolineando l’effetto-risonanza delle masse viscerali sottoposte a stress dinamici e vibratorii.
Infine Lackner  ha mostrato, per mezzo di una macchina ruotante, come soggetti distesi orizzontalmente, che girano a velocità costante seguendo un asse di rotazione perpendicolare alla gravità terrestre, siano in grado di percepire perfettamente la direzione della rotazione, ad occhi aperti e con la luce. Ma quando la luce viene spenta, mancando le afferenze visive, i soggetti possono far riferimento soltanto agli otoliti ed alla pelle. Infatti, poichè la velocità angolare è costante, la risposta dei canali semicircolari si spegne dopo 20 secondi, e dal vestibolo può giungere soltanto l’individuazione dell’angolo in rapporto alla gravità, data dagli otoliti. A questo punto basta manipolare le informazioni tattili per modificare completamente la percezione dell’orientamento del corpo. Infatti se si pratica una pressione sui glutei, i soggetti percepiscono di stare seduti su una sedia girevole, se si preme loro il capo, hanno l’impressione di un movimento conico il cui vertice è il cranio. In altre parole il SNC attribuisce all’area di contatto il punto d’appoggio che determina il centro di rotazione percepito: le informazioni tattili costituiscono in questo caso il sistema di riferimento in base al quale si effettua la rotazione.

Aspetti auto-organizzativi delle patologie vertebrali

 

Quando si trattano le patologie dolorose della colonna, che personalmente riteniamo  legate all’assetto posturale, all’organizzazione percettivo-motoria del tronco ed all’equilibrio, piuttosto che ad un disturbo genericamente definito “meccanico” o, peggio, dovuto ad una non meglio definita “debolezza muscolare”, in realtà  il contesto su cui effettuare delle scelte significative diviene un sistema vasto, o meglio un insieme di sistemi, sottosistemi e relazioni assai esteso. Si dovrebbe essere in grado di coglierne gli aspetti più interessanti dal punto di vista riabilitativo, come  le relazioni organizzative, per esempio quelle che vengono perdute o compromesse in caso di crisi del sistema stesso, senza perdere di vista la complessità dell’insieme.

Proseguendo un discorso di carattere chinesiologico, una relazione organizzativa che viene spesso perduta nelle patologie vertebrali è la flessibilità o frammentabilità, cioè la capacità del segmento di sganciarsi dal comportamento dell’insieme (Busching et al. 1997). Una perdita di questo tipo produce una riduzione della qualità del movimento, traducibile in segni immediatamente evidenti sia per il paziente che per il terapeuta. Per fare un esempio, la prima riduzione della qualità del movimento vertebrale si caratterizza per un ipertono muscolare, il quale provoca rigidità localizzata e perdita delle corrette relazioni con gli altri segmenti e con l’insieme, Si può perciò partire da questo segnale, come da altri ugualmente significativi, per cominciare a costruire la relazione terapeutica. Se noi, utilizzando a questo punto un approccio strettamente analitico nei confronti dei segnali che il sistema in crisi rende manifesti, riusciamo a comprendere le ragioni del segmento, cioè la natura dei processi difensivi di tipo infiammatorio, algico  ed ipertonico che sottendono a questa perdita, sapendone cogliere e rispettare i segni, probabilmente riusciamo a fare qualche progresso nella valutazione della specificità patologica vertebrale. L’esercizio che ci viene richiesto è di grande elasticità, poichè nello stesso tempo non dobbiamo dimenticare le altre relazioni significative nè la globalità contestuale, comunque presenti e condizionanti ogni scelta. Si deve a questo punto fare un passo avanti nel tentativo di arrivare a formulare ipotesi circa l’origine dei problemi di ordine funzionale ed anche organico normalmente definiti in ambito ortopedico-reumatologico “rachialgie”, circoscrivendo una volta per tutte un ambito riabilitativo, che ci appartiene, in cui le vecchie (per noi) categorie nosografiche siano sostituite da formalizzazioni comprensibili e soprattutto utilizzabili come strumenti operativi. Personalmente sono convinto che dalla comprensione degli elementi comuni alle diverse patologie del movimento possa condensarsi un sapere riabilitativo in grado di prescindere, senza ovviamente ignorarle, dalle euristiche della medicina, intese come categorie nosologiche, segnate da una rigida appartenenza specialistica.
Per esempio, per quanto riguarda la formulazione di un’ipotesi operativa sulla genesi dei disturbi  motori di interesse riabilitativo, si è pensato di poter applicare alcuni modelli interpretativi sviluppati verso la metà degli anni 80 ad opera di Varela, Maturana ed altri sui sistemi autopoietici. In realtà in campo epistemologico questi modelli hanno trovato parecchi obbiettori, in specie nella pura e semplice applicazione ai fenomeni biologici, che un’ipotesi di sistema chiuso ed autoproducentesi  in molti casi non riesce a spiegare. Mi sembra invece che l’implicito patomorfismo di questi modelli possa aiutare a comprendere meglio la malattia stessa: concetti come assorbimento di energia per l’auto-mantenimento, auto riproducibilità, chiusura anche informazionale e finalizzazione degli obbiettivi alla sola omeostasi del sistema, sembrano particolarmente applicabili alle patologie motorie di interesse riabilitativo.
E’ stata formulata l’ipotesi (Spadini 1986) che in situazioni critiche per il sistema, per esempio di fronte ad una perturbazione di qualsiasi origine, per una serie di fattori avvenga una disfunzione tra sintesi afferente e momento strategico tale da rappresentare un regresso operativo, una disorganizzazione che porta ad un livello primitivo e meno raffinato di funzionamento. E’ stato ipotizzato che alcuni importanti  fattori che possono provocare la crisi del sistema siano costituiti da una massiccia, improvvisa deafferentazione o, per meglio dire, mancanza di informazione o, ancora, informazione scorretta (Roll 1988, Lackner1988). Questa ipotesi risulta facilmente accettabile in una visione di tipo cibernetico dell’organizzazione motoria umana, in cui viene  esaltato il ruolo dei sotto-sistemi di controllo e della circuitazione a feed back. Il sistema, reso temporaneamente cieco, si attesterebbe su pattern motori semplificati, di difesa e protezione delle strutture.  Lo stesso tipo di evento si verifica quando la perturbazione determina o rischia di determinare un danno strutturale (per esempio: ernia discale, ischemia cerebrale, distorsione articolare, trauma midollare).

Ipotesi di questo tipo, sotto forma di discontinuità nel flusso di informazioni che afferiscono ai nuclei vestibolari, mancata rispondenza tra le informazioni labirintiche e quelle  visive sono state invocate come spiegazione di svariate patologie dell’equilibrio come vertigini (Spadini 1986) e scoliosi ( Herman 1985). Del resto questa sembra essere una delle modalità preferite dai sistemi viventi come risposta alle perturbazioni, che si tratti di organismi unicellulari come di grandi collettività. Nello stesso modo nei sistemi sociali una minaccia, un pericolo, ma anche soltanto una scorretta informazione che configuri una minaccia o un pericolo, vengono neutralizzati con il coprifuoco e la repressione, cioè per mezzo di comportamenti semplificati, autoritari. Sarebbe qui fuori luogo aprire un confronto tra chi configura l’operatività patologica del sistema come eccesso di controllo, reso manifesto dalla “blindatura” dei sottosistemi, per esempio  nelle circuitazioni midollari che provocano ipertono in diverse situazioni patologiche, e chi in questi fenomeni vede la ribellione delle periferie, libere di assumere comportamenti semplificati per il crollo del potere inibitorio centrale. In ogni caso le manifestazioni patologiche rimangono inizialmente le stesse, caratterizzandosi come risposte fondamentalmente simili, sia pure in quadri nosografici diversi. (fig 1)

 

Fig 1 Sistema patologico

 

Il disturbo si auto-organizza, caratterizzandosi per la progressiva perdita di funzioni, e si auto-produce fino al deterioramento strutturale, cioè alla sostituzione degli elementi con altri di minore qualità. Esempi di questi processi  sono innumerevoli, dalla degenerazione del disco intervertebrale, caratterizzata dalla sdifferenziazione progressiva di elementi nucleari ed anulari (White, Panjabi 1985 etc) alla sostituzione delle miofibrille da parte di tessuto connettivale poco elastico nel muscolo denervato o in accorciamento cronico, alle retrazioni capsulari nelle patologie articolari croniche. In ogni caso, quale che sia la causa perturbante,  quando il disturbo si manifesta è già percepibile nella forma contestuale di un sotto-sistema patologico, in cui sono presenti tutti gli elementi del problema, compresi quasi sempre la deafferentazione ed il danno strutturale, (Spadini, Biferale 1993) ed in cui divengono difficoltose o mancano le strategie motorie più evolute, come ad esempio gli aggiustamenti anticipatori (Nashner et al. 1983, Horak et al.1984, Massion et al. 1989). La comparsa dell’elemento dolore aggrava il quadro già descritto, rappresentando un messaggio fortemente invasivo a livello afferenziale (Melzack e Wall,1965) e quindi una potente perturbazione. In realtà la cascata di fenomeni descritta come disturbo auto-organizzato sembra avere caratteristiche piuttosto sincroniche e non causali, poichè il sistema vertebrale può rimanere in equilibrio instabile, soggetto a perturbazioni non determinanti per moltissimo tempo, fino a quando una perturbazione più forte, non assorbibile, determina il cambiamento sufficiente perchè il sistema stesso assuma una nuova configurazione. In questa, appunto, gli elementi sono presenti tutti e tutti insieme, compreso il dolore, ed è finalmente con tale contesto che avremo a che fare, per costruire un nuovo sistema, questa volta terapeutico, che comprenda la specificità patologica del paziente, il terapeuta e l’ambiente della comunicazione costituito, in Riabilitazione, dai “mezzi” della comunicazione stessa, in una configurazione triadica definibile Setting Riabilitativo.
Quando si parla delle patologie vertebrali non si può non parlare del ruolo del dolore nella generazione di comportamenti motori alterati, nè della sua potente azione perturbatrice di tutte le informazioni. Il suo messaggio invasivo salta ogni circuito, determinando lo scatenarsi di processi di protezione quasi sempre semplificati, di conseguenza il quadro difensivo si manifesta in tutta la sua imponenza. Infatti il dolore rappresenta una delle proprietà emergenti del sistema patologico, se non la più importante dal punto di vista della comunicazione. Attraverso il dolore la malattia fa sentire la propria voce, trasmettendo finalmente alla coscienza il segnale del pericolo, ed in tal senso può costituire un elemento non soltanto positivo, ma addirittura augurabile. La soppressione immediata del “sintomo” dolore, se non inquadrata in una strategia terapeutica di lungo respiro, porta sovente alla mancata comprensione della fisiopatogenesi del dolore stesso e del sistema patologico nelle sue relazioni interne. D’altro canto la comparsa e la persistenza del dolore sono quasi sempre elementi di aggravamento, che portano il quadro clinico verso situazioni di cronicità ed il sistema patologico verso comportamenti di tipo economico e di fuga che costituiscono la base stessa della cronicizzazione. Infatti ad una risposta difensiva immediata, basata su circuiti mono o paucisinaptici, segue un tipo di comportamento  difensivo più articolato, multisinaptico, volto soprattutto ad evitare il dolore sotto qualsiasi forma (Zedka 1999). Tali risposte ovviamente non fanno che aggravare le altre componenti di un sistema patologico che volge rapidamente alla cronicità: accorciamenti tessutali, riduzione dell’articolarità, degenerazione e retrazione capsulare, sostituzione di tessuto muscolare sano ed elastico con tessuti di minor qualità, in cui prevalgono componenti fibrose anelastiche. Di conseguenza si riduce l’autonomia, i cambiamenti patologici si strutturano verso l’irreversibilità, il paziente scivola verso una situazione di isolamento poiché i suoi campi recettoriali si riducono. Si potrebbe affermare che in tal modo “l’entropia dell’universo trionfa sul carro del dolore”: la situazione qui descritta ben si adatta al quadro del paziente anchilosato, non comunicante, inattivo, il cui destino appare tristemente segnato in un letto d’ospedale. Molti fattori possono portare a  situazioni di tal genere, purtroppo tutt’altro che infrequenti, ma l’aspetto dell’isolamento percettivo-comunicativo mi sembra determinante. Se consideriamo la superficie cutanea, le articolazioni, i muscoli stessi come organi di esplorazione e percezione del mondo, si comprende come la riduzione dei campi percettivi e della stessa rappresentazione a livello del SNC porti rapidamente all’involuzione sia periferica (lesioni da pressione, anchilosi articolari, calcificazioni, retrazioni tessutali) sia centrale (riduzione delle rappresentazioni corticali, sostituzione delle aree inattive, riduzione delle capacità percettive, comunicative, immaginative) con un impoverimento generalizzato delle funzioni cerebrali secondo la logica del “use it or lose it” (Merzenich). Sotto questa prospettiva appare quindi importante, dopo attenta valutazione ed inquadramento, condurre con efficacia e tempestività un adeguata strategia antalgica, pur con tutte le difficoltà che sono state prospettate. La lotta al dolore, con qualsiasi mezzo la si conduca, che si tratti di tecniche manuali, di reflessoterapie mediche o strumentali, di energie elettromagnetiche, caloriche o vibratorie altro non fanno che tentare di restituire il corretto flusso informativo che dai sotto-sistemi periferici stenta ad arrivare ai sistemi centrali che organizzano il movimento umano. Melzack e Wall, nell’ormai remoto 1965, elaborarono la teoria del Gate Control, poi modificata ed evoluta nel tempo, per spiegare da un lato la patogenesi di gran parte dei disturbi dolorosi a carico del sistema motorio e dall’altra il funzionamento delle tecniche reflessologiche, in primis dell’Agopuntura, nella terapia degli stessi disturbi. Altro non era che una teoria basata su un deficit di comunicazione, poiché evidenziava l’invasività, a livello midollare, del messaggio dolore trasmesso in direzione SNC, il quale, inizialmente trasmesso dalle fibre dolorifiche di piccolo diametro, ben presto “tagliava fuori” le altre afferenze, lasciando il sistema alle prese con un unico, martellante campanello d’allarme.  Ma a sua volta il “messaggio dolore” poteva essere modulato e ridotto dalla stimolazione (elettrica, vibratoria) delle fibre nervose afferenti di grande diametro: poteva, a sua volta, essere “messo alla porta”. Questo è il meccanismo invocato per spiegare  l’azione delle tecniche di stimolazione elettrica transcutanea, o SETC. (Kandel)Per concludere, il dolore è una percezione complessa: esso è influenzato dallo stato emozionale e dalle condizioni ambientali e dall’esperienza individuale in misura molto maggiore di quanto non accada alle altre modalità sensitive. L’inquadramento del dolore tra gli aspetti comunicativi all’interno del setting riabilitativo porta in primo piano gli aspetti prognostici e valutativi, anche se soggettivi, di questo elemento del sistema patologico. Comprendere le ragioni del soggetto vuol dire comprenderne il dolore, non più e non solo come elemento da combattere ed eliminare ma come proprietà del sistema.

RINFORZO MUSCOLARE

E’ abbastanza evidente, di fronte ad un inquadramento eziopatogenetico e nosologico delle patologie vertebrali così concepito, che ben poca rilevanza possa darsi ad una componente di ipotonia muscolare nella genesi dei disturbi dolorosi del rachide.

E’ appena il caso di ricordare quello che qualsiasi studente di scienze riabilitative dovrebbe apprendere nei suoi primi anni di studio, e cioè che la maggior parte dei muscoli spinali hanno una disposizione ed una morfologia che li rende adatti ad un lavoro di tipo prolungato nel tempo, in cui si privilegia un metabolismo aerobico, (ciclo di Krebs) ed un tipo di reclutamento di UM non geometrico, massivo ed ordinato come avviene nei muscoli a prevalente azione Fasica. Specialmente poi i muscoli intrinseci della colonna, primo fra tutti il Traverso Spinale o Multifido, i quali privilegiano il lavoro di stabilizzazione vertebrale intersegmentaria, hanno un braccio di leva talmente ridotto che la loro azione nei confronti dei movimenti più ampi del tronco appare realmente poco rilevante. E d’altra parte tutto si spiega con la stessa morfologia dei muscoli plurisegmentari: si tratta di piccoli segmenti pennati, a prevalenza di fibre rosse, con un’importante impalcatura connettivale abbastanza elastica. (Kapandij) La funzione di stabilizzazione, controllo e sostegno, evidenziata dalla circuitazione a feed back, è stata dimostrata più volte, anche da Basmajan, con l’assenza di qualsiasi attività nel soggetto in piedi in posizione di  riposo. E’ noto che in posizione detta “astenica” la stazione eretta potrebbe mantenersi con la sola tensione muscolare passiva, affidata cioè all’elasticità dei tessuti di sostegno. Gli unici muscoli attivi sarebbero il sovraspinoso della spalla ed il tricipite della sura, per l’instabilità funzionale dell’articolazione Tibio-Tarsica.

Che senso avrebbe allora un rinforzo muscolare tout-court dei muscoli erettori del tronco, oltretutto in condizioni patologiche? Non si rischia forse di rinforzare, oltre i muscoli, lo stesso sistema patologico? Inoltre, questo lavoro di rinforzo, se poi di vero rinforzo si tratta, sarebbe quasi impossibile in fase acuta, quando ogni movimento provoca una risposta iperalgica, se non addirittura l’impossibilità stessa della contrazione muscolare e del movimento dovuti al blocco articolare antalgico.

Diviene invece possibile nella rachialgia cronica o sub-acuta, dove insieme ad evidenze scientifiche incerte (Slade e Coll. 2006) si insiste da più parti sull’esercizio (Negrini 2008) come mezzo preventivo nei confronti del progressivo incrementarsi della cronicità. E’ chiaro però che l’esercizio, l’apprendimento delle posizioni corrette, l’igiene posturale, persino una blanda ed antalgica attività sportiva quando possibile, ben altra cosa rappresentano piuttosto che un rinforzo muscolare basato sull’incremento della potenza e della velocità di esecuzione, da parte di una muscolatura in crisi, spesso ipertonica in modo asimmetrico, di cui il soggetto rachialgico ha perso ogni percezione e controllo. Peraltro, dalla semplice conoscenza delle basi stesse della biomeccanica vertebrale, si evince con facilità che, a livello delle lordosi vertebrali, un aumento del tono muscolare dei paravertebrali porta inevitabilmente un aumento delle componenti pressorie nei confronti dei dischi coinvolti, che già soffrono della perdita degenerativa di visco-elasticità e della tensione superficiale, cioè delle componenti principali di ammortizzazione e risposta alle sollecitazioni stato-dinamiche. (White, Panjabi)

 

IL SISTEMA TERAPEUTICO

Sarà perciò con un sistema patologico che schiera una compagine di elementi piuttosto agguerriti (dolore, alterazioni strutturali poco reversibili, risposte alterate da parte del sistema motorio, disturbi di ordine psicologico, sociale, relazionale) che il nostro operatore della riabilitazione dovrà vedersela. Come aggredire la patologia, da quale verso prendere in considerazione la specificità patologica del paziente, quali elementi affrontare per primi, costituiscono la base della strategia di programmazione dell’esercizio.

Fig 5 Sistema terapeutico

 

 Restituire l’informazione  corretta al sistema in crisi, questo mi sembra il ruolo fondante dell’agire riabilitativo, dell’Esercizio Terapeutico. L’inserimento dell’Esercizio Terapeutico Riabilitativo all’interno del sistema patologico, la presa in carico delle problematiche del paziente all’interno del setting, mi sembrano gli elementi di svolta, che possono indirizzare verso il cambiamento, la trasformazione della patologia motoria nella direzione del recupero funzionale massimo possibile. Se la maggior parte delle patologie di interesse riabilitativo sono, secondo la nostra prospettiva, malattie della comunicazione, quindi del trattamento dell’informazione all’interno del sistema motorio individuale,  allora restituire l’informazione  corretta al sistema in crisi, questo mi sembra il ruolo fondante dell’agire riabilitativo, dell’Esercizio Terapeutico. Persino quando l’esercizio sembra rivolgersi agli elementi meccanici e strutturali, come può avvenire nel rinforzo muscolare, nelle mobilizzazioni passive, addirittura nell’uso di energie fisiche, sappiamo che in realtà quello che succede comunque è un’azione di ri-afferentazione, anche se questa azione è involontaria ed inconsapevole. Certamente in questi casi il recupero funzionale, se avviene, poco si discosta da un recupero spontaneo quale potrebbe avvenire in qualsiasi contesto. Manca, in questi casi, l’apporto delle funzioni cerebrali superiori, principalmente dell’Attenzione. Senza entrare in questa sede in una disputa sul significato e sulla qualità delle diverse informazioni che vengono fornite al sistema motorio per mezzo di stimoli molto diversi tra loro. Sicuramente la modalità più evoluta, attraverso la quale il SNC ritrova la miglior “qualità” dell’informazione è per mezzo dell’Apprendimento: secondo le teorie cognitive, non ci può essere un reale apprendimento senza che vengano coinvolte le Funzioni Cerebrali Superiori (attenzione, memoria, spazialità, linguaggio tra le altre) e quindi senza che i messaggi vengano elaborati a livello cosciente. In effetti riesce difficile valorizzare un apprendimento che privilegi soltanto forme di comunicazione puramente non verbali, oppure inconscie, senza che i messaggi vengano in qualche modo de-codificati ed analizzati a livello corticale. Anche l’azione verso il dolore di alcune pratiche riabilitative, persino l’uso di energie fisiche a scopo antalgico, possono rappresentare un messaggio diverso a seconda del tipo di Comunicazione che l’accompagna. Bisogna sempre considerare come l’esercizio venga accolto dal paziente, quale risulta alla fine la percezione soggettiva di ciò che viene proposto dall’operatore, rispetto agli scopi  ed alle strategie dell’operatore stesso. Per questo l’applicazione tout-court di pratiche considerate le più efficaci dal riabilitatore, o dalle linee guida esistenti, senza tener conto della specificità individuale, socio-culturale, etnica e generazionale del paziente, può portare, e porta con facilità alla cattiva comunicazione, alla cattiva pratica, al fallimento della terapia. La comunicazione che segue, anticipa, accompagna l’esercizio, fa parte in modo sincronico dell’esercizio stesso: se l’esercizio ha lo scopo di restituire la corretta informazione al sistema, che esso agisca a livello strutturale, meccanico, cibernetico, psicodinamico rappresenta da solo una forma di comunicazione. L’apporto comunicativo, che sia verbale, esplicito o metaforico, non verbale, gestuale, meta-linguistico non costituisce un “di più” opzionale, perché sarà comunque presente che lo si voglia o no. Sta perciò all’operatore esserne pienamente consapevole, in modo da utilizzarne al meglio le dinamiche,   


I MEZZI NELLA COMUNICAZIONE

La Riabilitazione si caratterizza, rispetto alle altre branche della Medicina, per l’uso di mezzi, definizione che comprende l’insieme degli strumenti terapeutici, ma anche, inevitabilmente, comunicativi, che il riabilitatore possiede, controlla, usa e muove all’interno del setting. Si intendono per mezzi sia le forze stesse della fisica, utilizzate direttamente o indirettamente per muovere uno o più segmenti scheletrici, sia le energie (elettromagnetiche, vibratorie, termiche) prodotte da apparecchi ed applicate al corpo del paziente a scopo diagnostico- valutativo e terapeutico, sia protesi, ausili, ortesi e tutti gli altri strumenti utilizzabili ai fini dell’esercizio terapeutico riabilitativo.

Il mezzo si pone all’interno della relazione terapeutica come elemento aggiunto, teoricamente neutrale, ma spesso investito di significati diversi dalle due parti in causa, il paziente ed il terapeuta. I mezzi che utilizzano un contesto di tipo percettivo, creando un “ambiente” che di per sé favorisce la re-integrazione afferenziale carente oppure assente, si pongono come mediatori comunicativi neutrali. Essi sono “in mezzo” alla relazione terapeutica, e nello stesso tempo sono “il mezzo” della comunicazione all’interno del setting, e non soltanto. Infatti grazie alla loro neutralità, ed alla misurabilità del campo percettivo, possono costituire un valido sistema di segnalazione-comunicazione fra terapeuti. (fig3)  

 

                   Fig.5  Superfici Percettive.

 

lo scopo principale delle Superfici Percettive è quello di fornire informazioni al tronco, poichè il sistema ha bisogno di essere “riafferentato”, ripristinando informazioni corrette ai meccanocettori e ai recettori posti a livello dei muscoli e delle capsule articolari. Attraverso questo lavoro sull’ interazione tra informazione ed assetto posturale si determina il riapprendimento del sistema. Le Superfici Percettive possono essere utilizzate come elementi di “segnalazione” per creare un contesto percettivo d’ appoggio, come riferimento sul quale il S.N.C. riorganizza le sue attività. E’ possibile quindi focalizzare l’ attenzione del paziente su determinate zone del tronco, verbalizzando e comunicando le sensazioni ricevute, non soltanto tattili o pressorie, ma anche emotive oppure immaginative.

Le strategie terapeutiche dipendono dal livello di conservazione delle Funzioni Cerebrali Superiori da parte del paziente. Un grado sufficiente di comunicazione, una discreta sensibilità tattile e cinestesica a livello del tronco e del bacino, la capacità di eseguire compiti elementari, sono tutti elementi che consentono l’ organizzazione di semplici movimenti. Di ricerca e differenziazione delle sensazioni. Questo nuovo approccio terapeutico è costituito da elementi in lattice di forma, altezza, e consistenza differente, offrendo la possibilità di disporre le superfici secondo altezza e grado di elasticità in modo variabile a seconda del dolore, della morfologia della colonna del paziente, e del programma terapeutico, lasciando ampio spazio al terapista per creare un contesto percettivo corrispondente al paziente, di volta in volta diverso, e parzialmente modificabile durante il trattamento. La disposizione delle super sul supporto scelto per l’ applicazione è creata utilizzando le seguenti variabili terapeutiche:

  1. a) altezza delle superfici: in modo da seguire se necessario, il profilo delle curve rachidee per mantenere sempre il contatto con il tronco;
  2. b) modulo di elasticità alla compressione del materiale costituente le su-per: in base alla loro consistenza e al loro grado di compressione le superfici generano delle pressioni variabili. La velocità con cui varia la pressione durantel’esercizio è differente a seconda della memoria. Il paziente può non considerare il contesto evitando di prendere contatto con le superfici, ma è proprio il contesto a dover essere disposto in modo tale da non permettere che il paziente eviti il contatto, a meno che sia doloroso;
  3. c) disposizione delle superfici: la creazione del contesto deve essere eseguita in funzione della Patologia, delle strategie di compenso attuate dal paziente, delle risposte oggettive osservate e quelle soggettive fornite dal paziente durante l’ applicazione;
  4. d) grado di contatto con la superficie corporea: le superfici possono essere a contatto diretto o indiretto con la cute e possono essere più o meno sollecitate dal peso del paziente.

Le Superfici sono state utilizzate in ambito terapeutico con varie finalità:

– rendere consapevole il paziente della posizione dei propri segmenti corporei tramite la percezione delle superfici d’appoggio e della linea mediana;

– aumentare la soglia del dolore come processo di “rimodellamento” che il S.N.C. attua per gestire l’ enorme carico di informazioni fornito dal contesto; (gate control theory)

– modificare il tono muscolare attraverso la percezione di una sensazione piacevole o fastidiosa, ma soprattutto creando un contesto variabile da esplorare in cui l’ attività cognitiva svolge un ruolo importante nella modulazione del tono stesso.

– ripristinare il flusso informazionale alterato dalla patologia attraverso il contesto percettivo.

Le Superfici Percettive vengono principalmente applicate ad una tavola orizzontale ed alla sedia, ovviamente sempre in funzione del programma terapeutico, e delle caratteristiche del quadro patologico. Per la scelta del supporto infatti si considerano tre parametri significativi nella costruzione dello schema corporeo posturale: verticale gravitazionale, orizzonte visivo, e linea mediana.

La scelta del sussidio e la creazione del contesto vengono effettuate in funzione della patologia, delle strategie di compenso attuate dal paziente, delle risposte oggettive osservate e quelle soggettive fornite dal paziente durante l’ applicazione.

Il trattamento terapeutico è suddiviso in una Fase Percettiva ed una Fase Attiva. La fase percettiva ha come scopo principale il recupero della capacità di raccogliere informazioni dalle superfici di appoggio del tronco dunque rendere consapevole il paziente della posizione dei suoi segmenti corporei. Si svolge una valutazione immediata del paziente in base alle sue prime sensazioni, ed è facile che emergano disordini percettivi.

In un contesto percettivo difensivo, in cui vi sono problemi di alterata percezione dei segmenti corporei, sia di tipo chinestesico che sensitivo, con aree iperalgiche ma con perdita delle sensibilità fini, il compito affidato alle superfici è quello di ristabilire un informazione corretta, senza aumentare il dolore. Verranno posizionate in corrispondenza delle zone dolenti ed ipertoniche le superfici più morbide ( memoria 0 ), mentre il contesto complessivo viene adattato alla posizione alterata del paziente, senza forzature ma rispettando gli atteggiamenti antalgici. Si cerca però, se possibile, di fornire da subito dei riferimenti, quali possono essere quelli della linea mediana. Il compito iniziale sarà solo di adattamento e confort, e soltanto in seguito daremo dei compiti percettivi, di valutazione e di collegamento di segmenti, sempre lavorando con il respiro, secondo noi un elemento irrinunciabile nel trattamento delle patologie del tronco. I rapporti fra tronco, colonna e respirazione sono noti e sfruttati da tutte le tecniche di rieducazione posturale,  ( Kapandij, Ruggieri, Lowen, Meziéres, Souchard, Feldenkrais etc. ) il che non significa che siano perfettamente compresi e correttamente utilizzati. Dall’esperienza fatta anche in rieducazione respiratoria ci si è accorti  che il paziente può usare il proprio respiro come elemento centralizzante l’attenzione e nello stesso tempo rilassante, permettendo di raggiungere in minor tempo gli obbiettivi previsti, primo fra tutti il lavoro sulle curve vertebrali. La prima alterazione dell’assetto vertebrale si manifesta costantemente a carico delle curve, e non c’è disturbo senza che si evidenzino problemi di riduzione od accentuazione delle lordosi e cifosi della colonna. Il persistere di questi segni anche dopo la scomparsa del dolore non ha un valore prognostico favorevole, significando un problema di percezione e distribuzione dei carichi in senso antero-posteriore. Le modificazioni che, nel corso del tempo vanno ad incidere sulla rappresentazione interna ( immagine motoria ) del paziente con rachialgia cronica, probabilmente riguardano anche questo tipo di informazioni gravitarie. In assenza di gravità, isolando momentaneamente le afferenze visive, l’uomo tende a disporsi con il tronco proiettato in avanti ( Berthoz ), con un aumento di tono dei flessori della caviglia. E’ quasi certamente la gravità il sistema di riferimento invariante, rispetto al quale si strutturano, o meglio si manifestano  le curve nel corso dell’ontogenesi ( Spadini ). Non si può parlare di una vera strutturazione, salvo per l’angolo lombo-sacrale, il quale compare intorno ai 3 anni di età ( Kapandij ) dopo l’assunzione di una stabile stazione eretta: le altre curve sono comunque variabili e determinate dalle oscillazioni sagittali e dal tono di diversi gruppi muscolari in equilibrio. Si possono variare  volontariamente le curve, entro certi limiti, come ben sanno i riabilitatori che si accostano a queste problematiche, determinando movimenti di auto-allungamento. Più difficile è chiedere al paziente di eliminare nello stesso tempo tutti i compensi che questa manovra mette in evidenza. Ma a noi non interessa evidenziare ed eliminare in maniera meccanica queste compensazioni, quanto piuttosto sottolineare la funzione di trasmissione di  informazioni che le curve posseggono, ed in questa funzione i gruppi di fibre trasverso-spinali, le strutture recettoriali segmentarie, il diaframma e gli accessori spinali della respirazione svolgono un ruolo fondamentale, che va compreso ed utilizzato.

Portare l’attenzione sulla percezione, ristabilire l’informazione corretta e l’immagine interna alterata, recuperare le proprietà di frammentazione e di reclutamento segmentario del rachide, ripristinare i rapporti tra i segmenti e, last but not least, ridurre od eliminare il dolore, sono questi gli scopi che il “sistema terapeutico”, composto dal paziente, dal sussidio percettibile e dal terapeuta si pone nelle fasi successive del trattamento.

 

CONCLUSIONI

Lungi da noi l’idea che si debba penalizzare o proscrivere per sempre ogni esercizio di tonificazione muscolare in Riabilitazione. E’ chiaro che il nostro orientamento privilegia gli aspetti percettivi, comunicativi, immaginativi del movimento, specie quando si tratta delle patologie vertebrali. Inoltre, se vogliamo che la Medicina Riabilitativa, come disciplina scientifica autonoma, raggiunga un pieno e consapevole utilizzo dei mezzi diagnostico-terapeutici in suo possesso, occorre che la comprensione dei disturbi dolorosi del rachide cessi di adeguarsi al paradigma strettamente ortopedico del problema meccanico, cui rimediare con un generico “rinforzo”, e colga finalmente la lezione e l’insieme delle manovre semeiologiche che Robert Maigne ci ha messo da tempo a disposizione. E che questa comprensione delle patologie vertebrali sappia giovarsi di strumenti e di conoscenze psiconeurologiche e psico-ambientali, altrimenti il disagio personale del paziente rachialgico continuerà ad essere tradotto in puri termini meccanici di forza e debolezza, perpetuando un modo obsoleto ed ingiusto di fare medicina, un modo che peraltro non produce grandi risultati, specie nei confronti delle patologie croniche. Il paziente, la paziente, uomini e donne che si vuole giustamente “riparati”, non corpi ridotto ad organismi, soggetti esclusivamente a leggi fisiche in cui se manca qualcosa si aggiunge, usando termini e parametri esclusivamente quantitativi.

Un corpo ribelle che si vuole ricondurre all’ordine per mezzo di esercizi costrittivi, dolorosi, noiosi e privi di significato, invece di leggere ed interpretare i segnali che questa ribellione invia alla persona tutta, all’ambiente familiare, lavorativo ed affettivo. Ed al terapeuta, cioè a noi riabilitatori, a noi Fisiatri. Invece di cogliere questa occasione, questa spinta per una possibile trasformazione, si alimenta nel soggetto il senso dell’inadeguatezza, la certezza di una fragilità inammissibile, in una società purtroppo ancora e sempre dominata dal Mito della Forza.

 

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