Report da Leonessa

di Vittorio Marcelli

Nella bella e suggestiva cornice di LEONESSA (Rieti) nella Sala Auditorium S. Lucia si è svolto, da Sabato 15 a Domenica 16 settembre 2012, il 4° Corso di Aggiornamento in Medicina Manuale. L’Evento a cura dell’Azienda USL di Rieti (U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa / Direttore Dott. Marco Pulcini) e in collaborazione con L’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Rieti, si è distinto anche quest’anno per la qualità dei Relatori, e l’alta partecipazione di Medici che, anche quest’anno, non hanno voluto mancare all’ormai abituale incontro con la “Medicina Manuale” di Leonessa. L’argomento centrale del Convegno di quest’anno è stato “Trattamenti a confronto nel dolore vertebrale”. Hanno introdotto i lavori il dott. Marco Pulcini e il dott. Vittorio Marcelli preceduti da un breve saluto del prof. Gianani (Direttore Generale dell’AUSl di Rieti) e del prof. D. Chiriacò (Presidente dell’Ordine dei Medici di Rieti).

Le relazioni della 1° SESSIONE moderate dal prof. G.Gigante sono iniziate con quella del prof. Brugnoni, Lezione Magistrale sulla Storia della Medicina Manuale dalle origini fino ai giorni nostri, caratterizzata inizialmente dal doveroso e commovente ricordo del Grande Mestro di tutti noi il prof. Robert Maigne, recentemente scomparso.

Il prof. Gatto con la consueta passione e capacità professionale ha illustrato sue Tecniche Manipolative originali nel trattamento del dolore vertebrale benigno.

Il dott. Marcelli ha presentato la “fibrolisi diacutanea”, tecnica di facile esecuzione ma estremamente efficace nel trattamento della sindrome dolorosa mio-fasciale.

Nella 2° SESSIONE moderata dai prof.ri P.Palieri e F.De Santis, Il prof. Casale, parlando del meccanismo di azione delle manipolazioni vertebrali e della Terapia Fisica, ci ha ricordato come il Sistema Nervoso funziona per frequenza ed intensità di stimolo. Lo ”stimolo” che utilizziamo sia nelle manipolazioni vertebrali che nella Terapia Fisica deve essere caratterizzato da una adeguata a) intensità, b) frequenza, c) durata, parametri necessari a modificare il recettore. Quando noi interagiamo con il Sistema Nervoso esso prende in considerazione la frequenza – l’intensità e la durata dello stimolo.

Ovviamente lo stimolo meccanico per avere “valore” oltre a rispettare questi parametri, deve essere effettuato in un contesto terapeutico, in ogni terapia fisica o manipolativa c’è concettualmente il livello cognitivo, perché anche a questo livello noi andiamo ad agire. La Terapia fisica e Manipolativa è divisa in due grandi gruppi: quello che prevede uno stimolo doloroso (digito-pressione, massaggio profondo…) che utilizza fibre C non mielinizzate; quello che prevede uno stimolo non doloroso (manipolazione, Tens…) che utilizza fibre A-beta mielinizzate.

Il dott. C. Mariconda nella sua relazione ci ha illustrato come il Fisiatra può utilizzare positivamente Tecniche mini-invasive. Sono interventi che necessitano solo di anestesia locale, sono procedure percutanee, ridotto dolore post-procedurale, non necessitano di ricovero ospedaliero, consentono una precoce riabilitazione. La Fisiatria interventistica (branca terapeutica della fisiatria concentrata sul trattamento di alcune patologie dolorose della colonna vertebrale indipendentemente dalla causa). Si utilizzano “blocchi delle faccette” nel dolore meccanico; vertebroplastica percutanea, nelle fratture vertebrali dolorose da osteoporosi o da tumore refrattarie alla terapia medica; neuromodulazione con radiofrequenza, utilizzando onde elettromagnetiche nell’ipertrofia isolata unilaterale di 1-2 faccette articolari, il bersaglio è rappresentato dal ramo interno della branca posteriore del n. spinale. Il Fisiatra è il medico ideale per praticare queste tecniche sempre collocate e integrate in un programma riabilitativo più ampio.

Il prof. Riva, nel suo intervento, ha sottolineato come sia importante conoscere il concetto di propriocezione per tutti coloro che si occupano di riabilitazione. Il controllo della verticale è la priorità assoluta del “Sistema-Controllo del movimento” in situazione gravitazionale terrestre. Dei segnali propriocettivi provenienti dai muscoli, tendini, capsule, legamenti, che formano il flusso propriocettivo, solo uno su un milione raggiunge il livello cognitivo. Reiterare uno stimolo inefficace non rende efficace uno stimolo. Quindi lavorare sulla componente incosciente sottocorticale migliora anche la componente cosciente. Al contrario lavorare sulla componente cognitiva non migliora i meccanismi di controllo automatico posturale. Riva ci ricorda inoltre che il controllo posturale monopodalico (quanto si è stabili su un solo piede) è in pratica la chiave della qualità di tutti i movimenti antigravitari, dal semplice camminare ai gesti sportivi più complessi. Il sistema privilegia la parte afferente, perché è sulla gestione della parte afferente che si crea la qualità della risposta. I tre grandi sistemi sensoriali: A) Sistema Propriocettivo (da preservare sempre), rappresenta lo stabilizzatore primario, più rapido; B) il Sistema Visivo, stabilizzatore secondario, più fragile, insieme a quello propriocettivo rappresenta il sistema di precisione; C) Sistema Vestibolare, sistema di emergenza, rappresenta il sistema più tardivo e grossolano, soglia più alta di intervento.

Gli interventi del pomeriggio sono iniziati con la 3° SESSIONE moderata dai prof.ri C.Mammarella e R. Mezzoprete. Il dott. Mariantoni ha parlato della cifoplastica: una possibile soluzione al dolore vertebrale. Riportando una casistica di interventi da Lui stesso effettuati.

Il dott. Cianfa nella sua Relazione ha “inquadrato” le spondilo-enteso-artriti, malattie reumatiche che colpiscono frequentemente lo scheletro assiale e, in maniera asimettrica, le articolazioni periferiche. Sono caratterizzate da un’infiammazione dei tessuti connettivi comprese le entesi. Ne fanno parte la Spondilite Anchilosante, l’Artrite Psoriasica, la Sindrome di Reiter. Sono malattie sistemiche che possono colpire molti apparati, sono caratterizzate dalla frequente negatività del fattore reumatoide, e dalla presenza di un Antigene di istocompatibilità Maggiore (HLA B 27). Cianfa ha evidenziato come sia fondamentale una diagnosi precoce e certa, elemento fondante per poter instaurare una precoce e corretta terapia farmacologica e fisiochinesiterapica, con l’intento di ridurre il dolore(sintomo o malattia), migliorare la funzione, prevenire le alterazioni anatomiche e ridurre la disabilità.

La dott.ssa D’Angeli nella sua relazione ci ha ricordato come la sempre migliore comprensione dei meccanismi fisiopatogenetici, che sottendono la patologia degenerativa articolare, stia aprendo nuovi scenari terapeutici, nuovi farmaci in grado di modificare la struttura e quindi di rallentare o addirittura interrompere il decorso della malattia. L’osteoartosi può dipendere o da sollecitazioni biomeccaniche eccessive sulla cartilagine sana, o normali sollecitazioni su una cartilagine degenerata. Il condrocita, che rapresenta il fulcro del processo artrosico, quando stimolato da sollecitazioni biochimiche o meccaniche, può passare da una fase di quiescenza ad una fase attiva, liberando sostanze pro-infiammatorie come le citochine ad azione catabolica ed enzimi proteolitici, metallo-proteinasi, che contribuiscono al degrado della cartilagine, spesso amplificando un processo infiammatorio già in atto. Quindi il condrocita che sopravvive allo “stress” diventa esso stesso una cellula infiammatoria,alterando l’omeostasi della cartilagine. Per interrompere il decorso della malattia bisogna agire a diversi livelli, sia quando gli stimoli bio-chimici e meccanici agiscono sul condrocita, sia nella sequenza successiva rappresentata dalla “cascata” che ha come prodotto finale le citochine e gli enzimi proteolitici. Nella relazione è stato sottolineato come recenti studi hanno evidenziato l’azione strutturale favorevole di quei farmaci che agiscono a monte bloccando il processo patogenetico iniziale, quindi avendo un’azione antalgica e antiinfiammatoria, agendo inoltre nel controllo di tutti quei fattori che contribuiscono alla distruzione della matrice tissutale.

 

4a SESSIONE Moderata dai prof.ri C. Damiani e M.Traballesi – La prima Relazione del Gruppo di Studio del prof. Foti dell’Università di Tor Vergata di Roma ha riportato i risultati di uno studio effettuato su pazienti affetti da lombalgia sostenuta da disturbi muscoli scheletrici (escludendo dallo studio tutti quei pazienti affetti da rachialgia sostenuta da patologie maggiori di natura tumorale,infiammatoria ecc..) e sottoposti a trattamento con l’utilizzo della “diatermia capacitivo-resistiva”. Lo studio ha confermato l’efficacia di tale Metodica nel trattamento del dolore lombare, rientrando quindi anch’essa nell’armamentario terapeutico non farmacologo a disposizione del fisiatra per il trattamento della patologia vertebrale dolorosa benigna.

Il prof. D. Apuzzo ha sottolineato come nel dolore vertebrale nell’atleta, che riconosce come causa una sofferenza discale, sia sconsigliabile, in assenza di grave danno neuro-motorio, l’intervento chirurgico privilegiando un trattamento conservativo. In tal senso il Relatore si sofferma in particolare su una tecnica molto efficace e largamente da lui utilizzata nella patologia vertebrale in ambito sportivo (e non solo ovviamente) rappresentata dalla ”Ossigeno-ozono- terapia” (miscela di ossigeno ed ozono, l’ozono è presente con una percentuale del 2% rispetto all’ossigeno). Affermazione confortata dalla personale esperienza ventennale in ambito sportivo in qualità di Medico Sociale della S.S. Lazio. L’Ossigeno-ozono-terapia ha una azione antiinfiammatoria e antidolorofica e nel trattamento delle patologie discali presenta anche un’azione litica sul materiale erniato. È una terapia naturale e quindi non presenta sostanzialmente effetti collaterali, purché utilizzata in maniera corretta, rispettando tutte le norme procedurali, proprie di tutte le terapie infiltrative. Può essere utilizzata per via intra-articolare, sottocutanea, per via endovenosa e per insufflazione (poco utilizzata). Nel trattamento della patologia rachidea, è consigliabile far seguire al trattamento di ossigeno-ozono terapia, un adeguato trattamento riabilitativo. Le infiltrazioni sul rachide vengono effettuate in sede paravertebrale, in corrispondenza della discopatia, e si utilizza un Ago 22G per veicolare il gas nella regione erniata, dove esplica la sua azione ossidativa. Tale tecnica può essere tranquillamente abbinata ad altre tecniche fisiochinesiterapiche normalmente utilizzate in ambito sportivo.

Il dott. M.Modolo, osteopata, ha sottolineato come vi sia un apparente disomogeneità sia per quanto riguarda il razionale diagnostico sia per quanto riguarda il concetto di “Lesione Manipolabile” tra l’osteopatia e la Medicina Manuale di Maigne. In realtà dietro le definizioni si nascondono concetti che sembrano diversi ma che nascondono una univocità di intenti, cioè quello di trattare la disfunzione dolorosa vertebrale comune attraverso una Medicina che presupponga una diagnosi certa e di esclusione di patologie “maggiori”, e la cura mediante l’utilizzo delle sole “MANI” esperte dell’Operatore Medico.

Il dott. De Sena nel suo intervento ha introdotto il concetto di “sensibilizzazione spinale” riprendendo i principi precedentementi espressi dal prof. Casale e cioè la sommazione di stimoli terapeutici nel trattamento del dolore muscolo scheletrico. Il trattamento non farmacologico, è quello rappresentato dalle numerose metodiche utilizzate negli ambulatori fisiatrici nella cura del dolore aspecifico (cioè senza un’apparente causa) muscolo-scheletrico. Una prima osservazione posta da De Sena è quella del perché metodiche diverse, basate tutte sull’invio di stimoli afferenti abbiano lo stesso effetto sul dolore. Una risposta ci può venire dalle osservazioni di Eric Kandel (neurofisiologo premio Nobel per la Medicina) che ha studiato a lungo la Aplysia, una chiocciola di mare con il sistema nervoso composto da gangli di grandi dimensioni, dove si trovano neuroni facilmente riconoscibili nelle loro funzioni. Kandel ha dimostrato come l’apprendimento si combina con una modificazione biochimica: le cellule nervose,i neuroni, mutano sotto stimolazione e dunque in sedute di condizionamento(apprendimento). Quindi il cervello non più considerato come un organo rigido, ma come un organo plastico, capace di modificarsi in seguito alle nostre esperienze. Il Concetto di sensibilizzazione segmentale spinale può spiegare il perché del dolore cronico, dolore sostenuto da stimoli irritativi reiterati nel tempo, che noi possiamo trattare con l’invio di stimoli contro irritativi. Al riguardo De Sena ha illustrato con un video “il Dry-Needling”, una Tecnica per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico aspecifico; si utilizza un’ago da ago-puntura, per inviare stimoli afferenti (nocicettivi in questo caso).

La prima giornata, caratterizzata dall’alto livello culturale e scientifico delle varie Relazioni, si è conclusa con la animata e partecipata Tavola Rotonda “Prospettive future della Medicina Manuale in Italia” presieduta dal prof. Chiriacò, a cui hanno partecipato il prof. Brugnoni, il prof. Casale, il dott. De Sena , il dott. Donatini e il prof. Gatto.

La Giornata di Domenica 16 è stata interamente dedicata alle Esercitazioni Pratiche, molto seguite e apprezzate sia quella dedicata alla ”Riprogrammazione Propriocettiva con istabilità ad alta frequenza” tenuta dal prof. Riva, sia quella dedicata alle Manipolazioni Vertebrali coordinata dal prof. R. Gatto e coadiuvato dagli eccellenti tutors (E. Brunetta, M.Cappugi, L.Cofone, A.Donatini, L.Gargiulo, F.Garibaldi, M.Modolo, A.Picariello). Sezione brillantemente moderata dai prof. S. Ippolito e dal prof. I.Pulcini.

L’augurio è quello di ritrovarci ancora più numerosi l’anno prossimo a “Leonessa” per continuare un altro affascinante viaggio nella Medicina Manuale.