Manipolazione Vertebrale

“La manipolazione è una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di una articolazione o di un insieme di articolazioni al di là del loro gioco abituale, fino al limite del loro gioco anatomico possibile. Consiste dunque per il rachide, quando lo stato di questo lo permette e lo richiede, nell’eseguire dei movimenti di rotazione, di lateroflessione, di flessione o di estensione, isolati o combinati, a livello del segmento vertebrale scelto (Maigne)”. La manipolazione è quindi un gesto medico terapeutico; è una manovra “ortopedica” precisa, le cui indicazioni e controindicazioni devono essere definite preventivamente a mezzo di un esame anamnestico ed obbiettivo generale e particolare del Paziente. Questo esame deve portare ad una diagnosi da cui deriverà l’indicazione o meno, il tipo di manovre da eseguire, le coordinate di queste manovre, il tipo, il numero e la frequenza di sedute da eseguire. Un aspetto importante è che questo tipo di diagnosi, oltre ad avere un preciso impatto terapeutico, permette di “monitorizzare” la condotta ed i risultati della terapie e non solo di quella “manuale”. La diagnosi per noi non è quindi solo una etichetta, ma uno strumento per controllare i risultati ed adattare la terapia agli sviluppi del caso.

Poiché questo esame clinico si è strutturato obbedendo a tre istanze:

  1. diagnosi generale
  2. indicazione alla terapie manipolativa
  3. determinazione del tipo di manipolazione da fare

in concreto le manipolazioni hanno dato un contributo diagnostico eccezionale alla patologia muscolo scheletrica con una semeiotica molto fine, che ha potuto mettere in evidenza l’origine vertebrale di numerosi dolori e l’esistenza di forme cliniche prima ignorate. Questa semeiotica è in gran parte opera di Maigne. La Manipolazione è un movimento passivo che va oltre il limite fisiologico della mobilità articolare passiva.

Questo movimento passivo si esegue in tre tempi:

  1. messa in posizione del Paziente: supino, prono, seduto, ecc.; anche l’Operatore deve assumere una posizione corretta pena lacattiva esecuzione della manovra, con possibili danni per il Paziente o per l’Operatore stesso.
  2. messa in tensione: il segmento mobile da trattare viene mobilizzato passivamente dall’Operatore finchè incontra una resistenza, la fine del movimento passivo, su cui deve insistere un momento, senza tornare indietro.
  3. impulso manipolativo o manipolazione propriamente detta: si esegue nella direzione e posizione scelta con la “messa in tensione” con un breve impulso, cioè con movimento rapido e molto limitato che sembra vincere una resistenza dell’articolazione, e che in generale è accompagnato da un caratteristico rumore. Appena superata questa resistenza, il movimento deve immediatamente cessare, poichè oltre si potrebbe determinare la lussazione articolare.

In base poi alla tecnica di esecuzione le manipolazioni possono essere classificate schematicamente così :

  1. Manipolazioni dirette: sono eseguite mediante pressione diretta fatta su eminenze ossee vertebrali (trasverse, spinose ).
  2. Manipolazioni indirette: sono eseguite utilizzando bracci di leva naturali, costituiti dalla testa, spalle, bacino, arti attraverso i quali si può muovere il rachide.
  3. Manipolazioni semi-indirette : cioè indirette in cui il Medico utilizza anche un punto di appoggio sul rachide, oltre il “braccio di leva” di cui abbiamo già detto. Le manipolazioni semiindirette si dividono in assistite e contrariate, secondo che la spinta di appoggio sia nel senso della manipolazione o in senso contrario. Le manipolazioni assistite sono più potenti poichè si aggiungono alla spinta del “braccio di leva” ; le contrariate, poichè limitano il movimento principale, lo sono meno, e permettono di “proteggere” da un movimento non voluto il tratto di colonna sopra o sotto stante al livello in cui si effettua la manovra. Il rumore di scroscio articolare sarebbe dovuto, secondo alcune ricerche, alla formazione di piccole bolle di gas disciolto nel liquido sinoviale a seguito del fenomeno di cavitazione per la brusca separazione delle superfici articolari. Un nuovo scroscio si otterrebbe perciò solo dopo 1/4 d’ora circa. La spiegazione non è del tutto convincente, poichè vi sono rumori ripetibili, probabilmente di altra origine.

Per inquadrare bene le Manipolazioni è opportuno anche ricordare che le cosiddette “manovre manuali” si possono catalogare in quattro tipi :

  1. Manovre sulle parti molli, cioè cute, sottocute, tendini, muscoli: è il massaggio nei suoi vari tipi.
  2. Mobilizzazioni attive o attive assistite: sono le manovre classiche della chinesiterapia
  3. Mobilizzazioni passive: sono movimenti passivi, in genere ripetuti, effettuate sulle articolazioni, che arrivano al limite del movimento fisiologico passivo e non comportano alcun movimento brusco o forzato .
  4. Manipolazioni: manovre mediche che vanno oltre il limite fisiologico dell’articolazione, mediante un movimento brusco, ma senza oltrepassare il limite della sublussazione o lussazione articolare.

CLASSIFICAZIONE DELLE MANIPOLAZIONI

Nell’osteopatia classica le manovre venivano classificate sulla base della lesione intervertebrale, la cosiddetta “sublussazione o blocco” o lesione osteopatica che si supponeva potessero correggere: per esempio Atlante posteriore sinistro, Sacro anteriore destro ecc.

La nomenclatura proposta da R. Maigne tiene conto:

  1. del livello intervertebrale su cui viene portata la manovra es: C2-C3, T6-T7, L4-L5;
  2. del piano ortogonale su cui si svolge la manovra: orizzontale (rotazione), sagittale (flessione-estensione), frontale (lateroflessione);
  3. della direzione in cui si svolge la manovra: destra o sinistra, sempre riferita al segmento vertebrale sottostante considerato come FISSO.
  4. altri elementi che servono ad identificare una manipolazione sono le caratteristiche della messa in posizione: Paziente supino, prono, a cavalcioni “con le ginocchia”, mento-perno, “con la cinghia” ecc.

LOCALIZZAZIONE DELLA MANIPOLAZIONE

Vi sono vari modi di localizzare con precisione l’effetto della manipolazione ad un determinato livello della colonna vertebrale. Questo si può ottenere sfruttando alcune caratteristiche della fisiologia vertebrale. Così per esempio, al rachide dorso-lombare l’associare alla rotazione una estensione, da seduto, permette di immobilizzare il tratto superiore e quindi di eseguire la manovra più in basso: al contrario un certo grado di flessione permette di eseguirla agevolmente più in alto. Alla colonna cervicale, poichè il movimento fisiologico di rotazione è associato sempre ad una latero – flessione dello stesso lato, se noi lateroflettiamo da un lato blocchiamo meglio il tratto sotto stante, per eseguire una manipolazione in rotazione in senso opposto; ciò vale soprattutto per manipolare C2-C3.

E’ necessario però tenere conto di due elementi importanti :

  1. il movimento di un segmento mobile disturbato (DIM) non è sempre assimilabile al movimento fisiologico corrispondente; nè la manipolazione ad un movimento fisiologico.
  2. L’impiego delle tecniche semi-indirette assistite o contrariate permette di localizzare la manipolazione con molta precisione, senza essere vincolati nella posizione di partenza (messa in posizione), da altre considerazioni se non da quelle legate alla “Regola del non dolore”: cioè di essere liberi di usare la messa in posizione più adatta al reperto semeiologico.

LA SEDUTA DI MANIPOLAZIONE

La diagnosi è un momento indispensabile. E’ basata su alcuni elementi semeiologici che tratteremo più avanti, e deve consistere di vari momenti.

  1. Diagnosi generale, che deve escludere lesioni maggiori (tumorali, infiammatorie, infettive, macrotrumatiche) che possono all’inizio manifestasi solo con segni di un DIM e sembrare una semplice patologia meccanica. Per questo sono necessari esami radiologici molto chiari e completi e al minimo dubbio, TAC, RMN, scintigrafia o altri esami, come ecografie, Doppler, EMG, PES ecc.
  2. Diagnosi locale, di indicazione clinica alla manipolazione: in alcuni casi si possono preferire altre terapie, per motivi generali ( età, stato generale) o locali (rigidità, ecc.)
  3. Diagnosi di indicazione tecnica, cioè che la Regola del Non Dolore sia applicabile, e rilievo delle coordinate con cui eseguire la manovra; fatta la diagnosi e deciso di manipolare si devono eseguire i test pre- manipolativi.

REGOLA DEL NON DOLORE E DEL MOVIMENTO CONTRARIO (MAIGNE)

Nella scelta delle coordinate manipolative si deve tener conto della regola del non dolore e del movimento contrario enunciata da Maigne.

Questa regola dice che la manipolazione deve essere fatta nel senso contrario a quello doloroso.