La lombalgia e la sindrome lombosacrale – strategie riabilitative

Relazione dei Dott. Brugnoni e Ioppolo, presentata al Congresso Rome Rehabilitation, 10 ottobre 2011

La strategia di trattamento riabilitativo del dolore lombosacrale per il ritorno a una normale attività quotidiana, incluse le attività lavorative e gli sport, nella nostra pratica clinica è basata su tre pilastri fondamentali:


1) DIAGNOSI.

Si avvale dell’”Esame clinico codificato”. Questo esame, basato su una serie di test di provocazione del dolore, permette di accertare con precisione la vera sede di origine del dolore lombosacrale, valutando l’importanza della componente disfunzionale, elemento predominante nella patologia cosiddetta “non specifica” o comune, in cui l’apporto delle immagini , pur indispensabile, non è determinante, poiché questo dolore “disfunzionale”non dà segno di sé in questi esami. Immagini radiologiche di artrosi, spondilosi, osteofitosi, ecc. non sono significative a questo scopo, perché diffusissime in popolazioni asintomatiche, e spesso non coincidenti con la vera sede d’origine del dolore. Anche molte immagini di protrusione discale non sono di per sé la vera causa di dolore, ma solo un aspetto morfologico comune all’80% della popolazione che va valutato sul piano clinico.

Questo esame, che abbiamo definito codificato poiché deve essere eseguito sempre nello stesso modo, comprende diversi tempi.

Anamnesi
Oltre all’anamnesi generale, che peraltro può fornire spunti importanti o persino la soluzione diagnostica, sarà la descrizione degli elementi del dolore:epoca e modalità di insorgenza; continuo, sub continuo, a crisi con o senza intervallo libero; l’andamento nelle 24 ore, cioè nelle varie situazioni, a letto,in che posizione, al levarsi dal letto al mattino, seduto, al levarsi da seduto, eretto, coi movimenti, con la deambulazione; con la tosse e lo sternuto;fattori aggravanti o allevianti; fenomeni concomitanti; notizie inerenti l’attività del simpatico, ecc.

Esame Statico
L’esame del Paziente svestito in stazione eretta ci permette di valutare le modificazioni della simmetria dei segmenti corporei, sia sul piano frontale anteriore che posteriore, che su quello sagittale,le modificazioni delle curve fisiologiche, la presenza di curve patologiche strutturate o antalgiche, e di procedere, se del caso, alle opportune misurazioni, nonché l’orientamento delle spalle rispetto al bacino, la presenza di una eventuale asimmetria vera degli arti inferiori, o di modificazioni di questi, come un ginocchio flesso, un piede varo, che possano perturbare la statica del rachide.

Esame Dinamico
L’esame dei movimenti del rachide, effettuata con la semplice “Visual estimation” deve mirare a valutare soprattutto tre aspetti: la limitazione dei movimenti del rachide nei tre piani e nelle sei direzioni dello spazio; il dolore evocato da questi movimenti, che non è mai necessariamente associato alla limitazione; la comparsa di movimenti associati a quelli fisiologici o un alterazione di questi, come ad esempio una lateroflessione nel corso di una flessione anteriore, una lateroflessione che non ottenga una curva armonica ma spezzata.

Non riteniamo più valida, come si evince dalla letteratura, la valutazione dei fini movimenti intervertebrali , mediante palpazione dei tessuti soprastanti.

Esame Segmentale
Si rivolge ai singoli segmenti mobili vertebrali, così definiti da Junghans, cioè alla complessa articolazione tra due vertebre contigue, che comprende le superfici cartilagine articolari, il disco, le articolazioni interapofisarie, i legamenti gialli, il legamento longitudinale anteriore e posteriore, il legamento interspinoso e sopraspinoso.

Si vale di manovre di provocazione del dolore, nell’ordine:
a = Pressione assiale sulla spinosa
b = Pressione laterale sulla spinosa, a destra e a sinistra
c = Frizione sul legamento interspinoso
d = Pressione sull’articolazione interapofisaria destra e sinistra (Fig.1)

figura 1

Questo esame, che va eseguito attentamente per Segmento mobile vertebrale,cioè la complessa giunzione tra due vertebre,come il successivo per la ricerca del dolore periferico, è stato interamente ideato e descritto da R.Maigne(1),circa 40 anni fa. Tali segni, indispensabili per una diagnosi corretta, si possono o ormai considerare, a nostro avviso, segni classici al pari dei segni di Lasègue o di Neri.

 

 

 

Esame dei tessuti periferici
Anche questi vengono testati mediante manovre di provocazione del dolore,nell’ordine:

  • Pizzicotto rotolato, traduzione del francese “pincé roulé”, per cute e sottocute.
  • Palpazione dei tessuti connettivi, periostio, tendini, legamenti.
  • Palpazione dei muscoli per mettere in evidenza contrazioni mialgiche(cordons indurés di R.Maigne) o punti trigger o tender, che sono in generale siti sia nel periostio, sia all’interno di questi fascetti muscolari più consistenti e dolenti, detti anche “ taut bands”.
  • Va stesa una mappa topografica di tutti questi punti dolorosi, che vanno poi trattati uno per uno.(fig.2)

figura 2

Esame dei segni della dura-mater spinale
Sono di fondamentale importanza, poichè la dura può essere fonte, come le altre strutture del rachide, di dolore riferito alla periferia, nei “soft tissues”. Inoltre i segni durali e di trazione sulle strutture nervose, come i segni di Neri 1°, 2°, Lasègue, Straight Raisig Leg, Femoral Stretch Test, Slump Test, ci informano sulla dolorabilità dei movimenti tra il sacco durale, le radici, e il disco e le altre strutture articolari.

Sono spesso presenti nei disturbi disco-radicolari e possono, assieme al livello di contrazione antalgica, anche in assenza di segni neurologici veri, indirizzarci non solo sulla diagnosi di questa patologia, ma farci comprendere se la sede del conflitto disco-dura-radice è piuttosto mediano,paramediano o laterale, tenendo ben presente che non sempre vi è corrispondenza tra la clinica e le immagini radiologiche, che possono non disvelare il vero punto di origine del dolore, e spesso, nemmeno il Segmento mobile vertebrale interessato dal disturbo.

Esame dei segni liquorali
Dolore che compare o si accentua nei territori affetti con la tosse, lo sternuto o gli sforzi per evacuare l’alvo. L’aumento di pressione nel liquor elicita il dolore dovuto al contatto della dura con i focolai algogeni.

Esame dei segni neurologici
E’ un tempo fondamentale che va sempre attuato, sia per i segni periferici che centrali. Ci può permettere una valutazione delle radici interessate e quindi del livello vertebrale affetto, e della gravità dell’interessamento radicolare e midollare.

Conclusioni
La presenza o l’assenza di questi sintomi e segni clinici ci permette di delineare con notevole accuratezza la diagnosi di sede di origine, di irradiazione del dolore, d’interessamento delle strutture nervose,permettendoci così di delineare un quadro clinico preciso della funzionalità del rachide, che abbiamo definito “Diagnosi di trattamento” , elemento indispensabile per la successiva scelta terapeutica.

Questa semeiotica ha dimostrato un buona riproducibilità interoperatore(2).

Un nuovo studio di riproducibilità sarà presentato al 39°Congresso Nazionale SIMFER:
Brugnoni G. Riproducibilità interoperatore di un esame clinico codificato per la lombo sciatalgia.

2) TERAPIA ANTALGICA.
Questa è basata essenzialmente su tre elementi:

  1. Autotrazione vertebrale di Lind-Natchev,(3,4,5)(fig.1) per le patologie disco-radicolari, anche con segni neurologici purché non gravi o ingravescenti. Questa metodica, una vera riprogrammazione sensitivo-motoria del rachide lombare, è già di per sè riabilitativa, poiché ripristina direttamente una normale e indolore mobilità vertebrale.(fig.3) Su questo argomento, già trattato in passato a Rome Rehabilitation, presentiamo in anteprima la sintesi di uno studio di efficacia che sarà presentato al 39° Congresso SIMFER: STENOSI DEL CANALE LOMBARE. TRATTAMENTO MEDIANTE AUTOTRAZIONE VERTEBRALE (F. Ioppolo, M. Tattoli, L. Di Sante, A. Conticelli, F. Alviti, V. Santilli, G. Brugnoni – Roma)
  2. Manipolazioni vertebrali secondo le norme dettate da R. Maigne(1), su cui non ci soffermiamo, poiché ampiamente illustrate in precedenti edizioni di questo Congresso.
  3. Trattamento del dolore mio-fasciale con infiltrazioni e tecniche manuali su tutti gli elementi della “Sindrome cellulo periosteo mialgica” descritta da R.Maigne(1) e su trigger e tender point e taut band muscolari.(6)
figura 3

figura 3

 

3) STABILIZZAZIONE SPINA E RIABILITAZIONE DEL RACHIDE LOMBARE
Abbiamo potuto constatare nel corso degli anni, come in molti casi gli esercizi tradizionali, che miravano a recuperare una sia pur parziale mobilità del rachide, provocavano aggravamenti del dolore, specie nei casi cronici o nei postumi di intervento.

Il problema è stato affrontato dagli Australiani Richardson C. e Al.(6,7) su nuove basi, con un attento studio sperimentale e clinico della funzione dei diversi strati della muscolatura paravertebrale,che in base a questi dati, hanno elaborato una nuova proposta di trattamento di questo problema.

E’ necessario partire dall’ipotesi di Panjabi(8,9), che descrive il sistema di controllo della stabilità spinale come basato su tre elementi, o sub-sistemi, il controllo neuro-motorio, il sub-sistema passivo, la colonna vertebrale ossea e legamentosa e il sub-sistema attivo,i muscoli, quest’ultimo che determina i movimenti intervertebrali, che devono restare entro la “zona neutrale”, cioè all’interno del sistema legamentoso. I tre sub-sistemi interagiscono, ed entro certi limiti possono compensarsi a vicenda, ma se si verifica una perdita di questo controllo, compare il dolore, e anche la vera instabilità, se il ”muro” dei legamenti viene superato. Panjabi identifica l’instabilità nella perdita del controllo della motilità intersegmentale intorno alla zona neutrale, quindi a un problema della muscolatura profonda intersegmentale.

E’ necessario ricorrere a una estrema sintesi, data la mole dei lavori sui sistemi muscolari stabilizzanti il rachide. In generale questi possono essere divisi in locali e globali (6).

  • Sistema locale: Interspinal i, Intertrasversari; Multifido; Lunghissimo del dorso, parte lombare; lIeo-costale lombare; Quadrato dei lombi, fibre mediali; Trasverso dell’addome.
  • Sistema globale : Lunghissimo del dorso, parte toracica; Ileo-costale lombare, parte toracica; Quadrato dei lombi, fibre laterali; Retto dell’addome; Obliquo esterno dell’addome; Obliquo interno dell’addome.

I muscoli intersegmentali dello strato più profondo, i più piccoli, esercitano probabilmente più una funzione propriocettiva che non meccanica di stabilizzazione. Questa è assicurata soprattutto dal multifido, dal lunghissimo del dorso, e dalle fibre mediali del quadrato dei lombi. Un complesso studio(11) ha accertato che senza l’azione del sistema locale, i muscoli del sistema globale non possono assicurare la stabilità al rachide. Una parte fondamentale gioca anche il muscolo trasverso dell’addome, che gestisce il trasferimento dei carichi dal torace alla pelvi, tramite il rachide lombare, durante il sollevamento di pesi.

Gli altri muscoli addominali non contribuiscono alla stabilizzazione e fanno parte del sistema globale,cioè deputato ai grandi movimenti, in buona parte volontari, del rachide.Numerosi studi hanno dimostrato l’importanza del sistema locale nel meccanismo di stabilizzazione, la relazione con la lombalgia, e l’efficacia del metodo(10,11,12,13,14,15)

L’attività del sistema globale nel controllo delle forze che agiscono sul rachide lombare è di importanza indubbia, ma eccessivi livelli di co-contrazione dei mm. del sistema globale, come si verifica per sforzi eccessivi o in molti dei programmi di esercizi in uso per il trattamento del dolore lombare, possono contribuire ad aggravare l’instabilità e il dolore.

E’ di fondamentale importanza ricordare l’importanza che su queste attività ha il controllo motorio automatico del SNC, la cui alterazione può essere la causa prima della patologia dolorosa lombare.

Il trattamento consta sostanzialmente di tre fasi.

In un primo tempo è necessario far percepire al Paziente la contrazione dei muscoli profondi, il multifido e il trasverso dell’addome, che sono all’inizio scarsamente coscienti, e nello stesso tempo non utilizzare la muscolatura globale, e in particolare i retti e gli obliqui dell’addome, e a non modificare la posizione del rachide durante l’esercizio. Per realizzare questo obbiettivo è indispensabile l’uso di uno strumento di biofeeedback pressorio, lo “Stabilizer”(fig.4) che, posto sotto la regione lombare a paziente supino e sotto il ventre a paziente prono, lo informa di eventuali movimenti della colonna (figura 5).
Migliori e più rapidi risultati si ottengono con l’uso di un secondo biofeedback, quello elettromiografico, che noi impieghiamo(fig.6),e che informa in tempo reale e un modo quantitativo sulla contrazione di determinati muscoli, trasformando l’attività elettrica dei muscoli in segnali continui visivi o auditivi proporzionali al reclutamento delle unità motorie(16).

figura 4

figura 5

figura 6

La seconda fase consiste nell’introdurre movimenti e posizioni degli arti inferiori sempre più complesse, da mantenere tenendo contratto il multifido e il trasverso, sempre senza muovere il rachide.

Nella terza fase,riabilitativa, l’acquisita capacità di mantenere contratti questi muscoli, che si va automatizzando,viene impiegata nelle attività della vita quotidiana, seduti, in piedi, e camminando, senza più necessità di impiegare gli apparecchi. I risultati della letteratura, ancora limitata, fanno ben sperare, ma è necessario che i terapisti che praticano questo tipo di rieducazione siano ben istruiti nell’uso degli apparecchi, ma soprattutto delle tecniche di apprendimento necessarie al raggiungimento del risultato.

Su questo trattamento presentiamo la sintesi dei risultati di uno studio preliminare, non RC, su 22 pazienti successivi.

CONCLUSIONI
In sintesi,questa tecnica di stabilizzazione spinale consente di:

  • Far lavorare in modo selettivo solo i mm. stabilizzatori del rachide lombare. Non si tratta solo di rinforzare i muscoli, anche se questa azione è dimostrata, ma di migliorare il controllo neuromotorio, poiché questo lavoro ha un alto contenuto propriocettivo
  • Evitare l’azione dei mm. del sistema globale, che possono alterare il normale sistema muscolare e legamentoso stabilizzante la zona neutrale, e anche il suo controllo neuromotorio.
  • Far lavorare i muscoli stabilizzatori profondi senza muovere il rachide, condizione importante per i pazienti con dolore acuto, sensibile ai movimenti (p.e. operati per ernia discale o stenosi lombare)
  • L’azione stabilizzatrice è molto più rapida ed efficace con i biofeedback che con gli esercizi da soli, che ineluttabilmente coinvolgono i muscoli del sistema globale, poiché mediante questi strumenti il paziente ha un controllo diretto in tempo reale sulla sua attività muscolare e sulla postura.

Su questa metodica presentiamo uno studio pilota su 22 pazienti consecutivi, non controllato.
Brugnoni G, Ioppolo F, Biella E. Stabilizzazione spinale con due biofeedback in esiti di lombosciatalgia da patologia disco-radicolare lombare.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Maigne R. 2006 Douleurs d’origine vértebrale. Issy-les-Moulineaux. Elsevier Masson
  2. Brugnoni G, Martini S, Casoni A, Lorenzetti N, Querci A, Senesi M. Riproducibilità interoperatore di test clinici di Medicina Manuale nella lombalgia. 36° Congresso Nazionale SIMFER, Roma,2008
  3. Lind G. Auto-traction Treatment of Low-back pain and sciatica: Thesis University of Linkoping, Sweden, 1974
  4. Natchev E. A Manual on Auto-traction Treatment for Low Back Pain. Tryckeribolaget i Sundvall AB,Stockholm,1984
  5. Brugnoni G.2008 L’Autotrazione vertebrale. In: Valobra GN, Gatto R, Monticone M. Nuovo Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione,vol II, cap.47,887-94, Utet Torino
  6. Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J 1999 Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilisation in Low back pain. Churchill Livingstone
  7. Richardson C, Hodges P, Hides J 2004 Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization.2nd edition, Churchill Livingstone
  8. Panjabi MM 1992 The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of Spinal Disorders 5:383-389
  9. Panjabi MM 1992 The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders 5:390-397
  10. Brugnoni G, Dimaggio M, Brugnoni E. Novità nel trattamento riabilitativo nelle lombalgie ROME REHABILITATION 2010 – XIX Congresso Nazionale S.I.C.D. 9 – 11 dicembre 2010
  11. Sihvonen T, Partanen J, Hanninen 0, Soimakallio S 1991 Electric behaviour of low back muscles during lumbar pelvic rhythm in low back pain patients and healthy controls. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 72: 1080-1087
  12. Cresswell A G, Oddsson L, Thorstensson A 1994 The influence of sudden perturbations on trunk muscle activity and intra-abdominal pressure while standing. Experimental Brain Research 98:336-341
  13. Hides J A 1996 Multifidus muscle recovery in acute low back patients. PhD thesis, Department of Physiotherapy, The University of Queensland
  14. Hides J A, Richardson C A, Jull G A 1996 Multifidus muscle rehabilitation decreases recurrence of symptoms following first episode low back pain. In: Proceedings of the National Congress of the Australian Physiotherapy Association, Brisbane
  15. Hides J A, Stokes M J, Saide M, Jull G A, Cooper D H 1994 Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 19:165-172
  16. Cholevsiki J,McGill S. M. Mechanical stability of the in vivo lumbar spine:implication for injuries and low back pain.Clinical Biomechanics, 1996,11:1-15