Il dolore miofasciale. Confronto tra due trattamenti: infiltrazioni e dry needling

Di – Roberta Segneri M.D. Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione            Sapienza Università di Roma;
    – Francesco Ioppolo M.D. PhD Divisione di Medicina Fisica e Riabilitazione Policlinico         Universitario Umberto I Roma

La sindrome miofasciale è un disturbo di tipo non infiammatorio di origine muscolo- scheletrica;può esordire sia come evento primario sia associato o secondario ad altre alterazioni (Niel –Asher,2005). Janet Travell ha dato una descrizione dettagliata della sindrome miofasciale che ha nei Trigger Point (TP) l’elemento qualificante; essi verrebbero identificati come focolai di iperirritabilità, solitamente all’ interno di una bandelletta contratta di un muscolo scheletrico o di una fascia muscolare, dolorosi alla compressione e che possono dare vita a caratteristici dolori proiettati, a dolenzia alla palpazione, ed a fenomeni autonomi (Janet G. Travell, 1986).

In questo studio si comparano due modalità di trattamento: l’infiltrazione dei TP localizzati nei muscoli posteriori del rachide cervicale o mediante lidocaina oppure ricorrendo al Dry Needling ( ovvero uso di ago a secco, cioè senza inoculo di alcun farmaco) (Saime Ay,2010). L’infiltrazione dei TP è uno dei metodi più efficaci nel trattamento della sindrome miofasciale; si è dimostrato capace di ridurre il dolore e lo spasmo muscolare e aumentare il range of motion (ROM) del distretto articolare trattato. Il dry needling è una tecnica minimamente invasiva in cui l’ago viene inserito ed estratto, senza fuoriuscire dalla cute, ripetutamente nei TP (Leonid K,2010) elicitando una risposta di contrazione locale (LTR=local twitch response).

Obiettivo dello studio
Confrontare gli effetti di due trattamenti in una popolazione affetta da sindrome miofasciale: trattamento infiltrativo e dry needling.
Gli outcomes sono stati : la scala VAS (visual analogue scale) (Carlsson AM,1983) e la NDPI (Neck Pain Disability Index) (Vernon H,2008).

Materiali e metodi
Abbiamo effettuato uno studio prospettico randomizzato controllato in singolo cieco con una valutazione al tempo zero (t0 = baseline) una valutazione al termine del trattamento (t1) ad un mese (t2) ed a tre mesi (t3) dalla fine del trattamento.
I pazienti che hanno preso parte allo studio erano tutti affetti da dolore miofasciale a livello dei muscoli posteriori del collo, con dolore spesso irradiantesi alla spalla, insorto da più di 6 settimane, ma non più di 6 mesi.
Criteri di inclusione :
– età compresa fra i 18 e 60 aa;
– dolore di intensità moderata con una VAS≥ 4;
– TP attivi (fino ad un massimo di 6); almeno due di questi dovevano essere presenti nel trapezio e nell’elevatore della scapola.
I criteri di esclusione :
-più di 2 TP attivi sul muscolo trapezio di ogni lato;
-più di un TP attivo in un altro muscolo per ciascun lato;
-allergie o intolleranze riferite ad anestetici locali ed antinfiammatori non steroidei;
– dolore compatibile con diagnosi di radicolopatia da conflitto disco-radicolare acuta;
-mielopatia cervicale spondilogena;
-pregresse fratture vertebrali cervicali;
– patologie psichiatriche;
– assunzione di terapia anticoagulante;
-stato di gravidanza;
– storia di pregressi interventi chirurgici a livello del rachide cervicale;
– assunzione recente di FANS o corticosteroide (<7 giorni).
Sono stati sottoposti allo screening di ammissibilità 40 pz con dolore cervicale. Di questi 40 pz, 8 non hanno firmato il consenso informato ed hanno deciso di non partecipare; 32 sono stati valutati clinicamente; 4 sono stati esclusi perché non rispondevano ai criteri di inclusione. Sono rimasti 28 pz e sono stati arruolati per il nostro studio. Alla fine i 28 pazienti sono stati randomicamente suddivisi in 2 gruppi.

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Fig 1.Pazienti arruolati nello studio

Randomizzazione ed interventi
Tutti i pz indipendentemente dal trattamento loro riservato, sono stati sottoposti alla compilazione di due scale di valutazione: VAS e NDPI. Sono stati suddivisi in 2 gruppi: il Gruppo 1 ha ricevuto il trattamento con le infiltrazioni di lidocaina; il Gruppo 2 è stato trattato col Dry Needling. Le misure sono state effettuate prima del trattamento (t0), nel post trattamento (t1), dopo un mese (t2) e dopo tre mesi (t3). I medici che effettuavano la valutazione iniziale erano diversi da quelli che effettuavano la valutazione finale nei tempi restanti dello studio (singolo cieco). Ogni trattamento prevedeva 5 sedute di applicazione, una a settimana per 5 settimane consecutive.

Trattamenti
Gruppo 1 (infiltrazioni con lidocaina)
Abbiamo scelto di usare la lidocaina non solo perché è una delle sostanze più utilizzate per trattare i TP, ma anche perché determina un discomfort post –iniettivo minore. Sono stati utilizzati aghi di 25- gauge e di 15 mm di lunghezza; dopo aver individuato palpatoriamente i TP, sono stati infiltrati inserendo l’ago completamente. Sono stati diluiti 3 cc di lidocaina con soluzione fisiologica fino ad ottenere una soluzione di volume pari a 10 cc.Dopo il trattamento si procedeva ad un prolungato stretching del muscolo sede dei TP e si facevano eseguire al pz diversi movimenti di massimo allungamento e accorciamento.

Gruppo 2 (Dry Needling)
Gli strumenti utilizzati per effettuare questa tecnica sono stati aghi da agopuntura (0,25×0,20mm) inseriti direttamente a livello dei TP nel quale l’ago veniva ripetutamente estratto ed inserito (dry-needling = aghettamento a secco) di qualche millimetro senza fuoriuscire dalla cute. Una volta inserito l’ago si effettuano rapidi movimenti a ventaglio e di rotazione a livello del TP trattato. Quando l’ago veniva estratto si procedeva alla compressione per una durata di circa 1-2 minuti per evitare il sanguinamento. Ogni seduta si concludeva con esercizi di stretching e allungamento a carico dei muscoli sede di TP trattati.

Analisi statistica
Tutti i dati sono stati valutati tramite test di Kolmogovor-Smirnov, per verificarne la distribuzione. Al fine di valutare l’omogeneità campionaria, le variabili al baseline tra i 2 gruppi sono state confrontate con l’uso del T-test. valutare l’efficacia dei trattamenti proposti è stata utilizzata ANOVA a 2 vie con la variabile trattamento come fattore intergruppo e la variabile tempo come fattore intragruppo. L’analisi post-hoc è stata valutata con il test di Bonferroni, in caso di significatività. Per tutte le analisi il livello di significatività α è stato fissato a p<0.05.

Discussione e conclusione
E’ utile premettere che la differenza nella riduzione del dolore tra prima e dopo un qualsiasi trattamento, a volte si riscontra statisticamente, ma non è detto che questo dato abbia significato anche dal punto di vista clinico. Da tempo in medicina si tenta di stabilire la MCIC (minimal clinically important change); essa infatti indica di quanto deve essere la riduzione del valore della VAS, affinché venga percepita dal paziente come clinicamente rilevante.In letteratura esiste un valore di MCIC per il dolore cervicale non specifico, (misurato tramite VAS) pari a 4,3 (JanJ.M.Pool, 2007). Quindi,una diminuzione di 4,3 punti nella scala VAS rappresenta secondo questo studio il valore minimo affinché la diminuzione del dolore sia sintomatologicamente significativa.
Per quanto riguarda l’analisi dei dati relativi alla scala VAS, il nostro studio mette in evidenza che il trattamento infiltrativo con lidocaina ha dato risultati significativi al tempo t1, t2, t3 rispetto al baseline; inoltre i pz hanno riferito un’importante riduzione del dolore già a partire dalla fine delle 5 sedute di trattamento (t1). L’analisi dei dati relativi al trattamento con Dry Needling ha mostrato risultati significativi al tempo t2 e t3 rispetto al baseline, con una riduzione del dolore cervicale meno evidente e con un andamento nel tempo più graduale rispetto alla terapia infiltrativa.Quindi, la diminuzione della VAS rispetto al baseline nei due gruppi è significativa già a partire dal t1 per quanto riguarda il trattamento con infiltrazioni di lidocaina, ma solo a partire da t2 per il gruppo Dry Needling.

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Fig.2 Rappresentazione grafica della VAS nei due gruppi durante il periodo di trattamento

Per quanto riguarda l’analisi dei dati ricavati dalla somministrazione della scala NDPI, i due gruppi erano omogenei al baseline. Il Gruppo 1 che ha ricevuto la terapia infiltrativa, ha mostrato risultati significativi al tempo t1, al t2 e al t3 rispetto al baseline. Nel gruppo 2 trattato con dry needling, invece la significatività si evidenzia solo al t3, sempre rispetto al baseline.

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Fig 3. Rappresentazione grafica dell’andamento dei valori della NPDI nei due gruppi.

L’analisi dei dati relativi all’interazione intergruppo (infiltrativo e dry needling) ha evidenziato una maggior efficacia statisticamente significativa del trattamento infiltrativo al tempo t1, al t2 rispetto al dry needling.
Perciò possiamo concludere che il trattamento con infiltrazioni di lidocaina è efficace, a partire dalla fine delle 5 sedute di trattamento (t1), nel migliorare la funzionalità del rachide cervicale, stimata tramite la NPDI, mentre il trattamento con dry needling mostra un effetto significativo nel migliorare la funzione del rachide cervicale solo a tre mesi (t3).
Anche per l’NDPI esiste un valore di MCIC che si riferisce ad un dolore cervicale di tipo non specifico pari a 10.5; tale valore è stato preso in considerazione per l’analisi statistica dei dati clinici del nostro studio. La NPDI è una scala composta da 20 items, ognuno dei quali affronta un ambito della vita (sociale, lavorativo,affettivo) in relazione con il dolore cervicale. Il punteggio della scala varia da 1 a 100.
Dall’analisi percentuale dei miglioramenti sia per la scala VAS che per l’NDPI è stata riscontrata una maggior efficacia nelle terapie infiltrative con lidocaina piuttosto che nel dry needling.
In conclusione, entrambe le tecniche, pur se minimamente invasive, sono accettate dai pazienti, sono poco costose e sono facilmente praticabili all’interno di un ambulatorio di riabilitazione.

BIBLIOGRAFIA
Niel-Asher Simeon. Trigger point-Guida pratica [Libro]. –[s.l.]: edi-ermes,2005.
Janet G.Travel, David G. Simons. Myofascial pain and Disfunction. The trigger point. 1986
Saime Ay Deniz Evcik, Birkan Sonel Tur. Comparison of injection methods in myofascial pain syndrome: a randomized controlled trial[Rivista]-[s.l.]: ClinRheumatol, 2010. -Vol.29:19-23.
Leonid K, Simon V. Dry needling in the management of muscolosketal pain [Rivista]. – [s.l.]
JABFM, Sept-Oct 2010. – Vol. 23(5)
Carlsson AM. Assesment of chronic pain. Aspects of reliability and validity of visual analogue scale [Rivista]. – [s.l.] : Pain, 1983. – Vol. 16 (1): 87-101
Vernon H, Mior S. The neck disability index: a study of reliability and validity[Rivista]. – [s.l.] : J Manipulative physiol Ther, Sept 1991. – Vol. 14 (7): 409-15.
Jan J.M. Pool, Raymond W.J.G. Ostelo. Minimal clinically important change of the neck disability index and the numerical rating scale for patirnts with meckpain[Rivista] //Spine. -2007.-26: Vol.32.-p.3047-3051