Dove va la Medicina Manuale?

di Dario Alpini

Sono fresco di una esperienza chirurgica vissuta come paziente che mi ha portato a meditare sulla deriva tecnicista e “scientista” che sta prendendo l’Arte Medica moderna. Son stato sottoposto a un delicatissimo intervento maxillo-facciale, strepitoso  nell’accuratezza della preparazione, nell’abilità dell’esecuzione, nella validità del risultato.  A fronte di questa chirurgia “avveniristica” da paziente mi sono “scontrato” con una assistenza “ai minimi sindacali” fatta di piccole trascuratezze, di dimenticanze potenzialmente pericolose, fatta di “non tocca a me” “lo dirò all’infermiera del turno successivo” “in cartella non c’è scritto” “non so a chi chiedere”…Questo stridente contrasto lo verifichiamo tutti noi Medici tutti i giorni con i nostri pazienti. Quante volte ci siamo detti “sarebbe bastato un giorno di antibiotico in più”, “bastava controllare l’emocromo”, “perché un dosaggio così di cortisone?”, “ma queste radiografie qualcuno le ha viste?” e via di questo passo.

Non più di venti anni fa si compensava una chirurgia valida, ma non ancora avveniristica, e una farmacopea ampia, ma ancora non così sofisticata, una diagnostica radiologica accurata, ma ancora non così  raffinata, con un po’ più di attenzione al malato, o quanto meno alla semeiotica clinica. Ora i grandi passi avanti cha ha fatto la “cura della Malattia” ci stanno facendo dimenticare “la cura del malato”;  la statistica, le linee guida ci stanno facendo dimenticare che non tutti i pazienti stanno sulla mediana della curva di Gauss e che ci son buone probabilità nel nostro ambulatorio si sieda quel paziente che sta fuori dalla mediana, magari di poco, magari proprio all’estremità della gaussiana; la fretta di concretizzare il risultato ci fa dimenticare che la biologia ha i suoi tempi, tempi che possono/devono essere accelerati ma non annullati, che la convalescenza e l’igiene di vita devono essere parte integrante della cura.

E tutto ciò che c’entra con la Medicina Manuale? C’entra c’entra perché è proprio la MM che in buona sostanza sta facendo le spese di questo cambio culturale dell’Arte Medica in Scienza Medica. L’allargamento della forbice tra avveniristiche cure della Malattia e progressiva disattenzione alla cura del malato ha consentito e consente sempre più l’intrusione di “metodologie di cura“ che hanno come punto comune di forza il recupero del rapporto con il malato, come l’osteopatia, la chiropratica, l’ayurvedica, la medicina olistica… tutte tecniche (validissime per carità ma pur sempre tecniche) quando non dichiarate “filosofie” che quindi dovrebbero, tautologicamente, rimanere estranee alla Medicina. D’altra parte il recupero del rapporto “diretto” con il paziente, la personalizzazione della terapia, rappresentano troppo spesso il recupero di aspetti che la Medicina sembra considerare obsoleti, e che sono  sostanzialmente dannosi e inutili per l’EBM perché impediscono di costruire “gruppi omogenei” e quindi di condurre “statistiche attendibili con p<0-001”.

Attenzione, non intendo auspicare una  medicina “coccolosa” “piagnucolosa”  “consolatoria” “assistenziale da telefono azzurro”! Tutt’altro: “Il Medico pietoso fa la piaga purulenta” si diceva un tempo e in questo io credo ancora!

Ecco come vedo la MM riemergendo dai fumi della morfina dell’anestesia:

La MM è “de facto” un approccio concettualmente chirurgico, seppure incruento, che utilizza tecniche anche pericolose (le manipolazioni) quando non davvero invasive (dry-needling, infiltrazioni,..), un approccio “chirurgico” perché mirato  a “forzare la natura” e non solo ad accompagnare il paziente verso la guarigione, a by-passare i tempi biologici e non attendere l’autoguarigione (principio fondante dell’osteopatia), “chirurgico” perché finalizzato a risolvere il problema del paziente nel modo più rapido e, soprattutto,  duraturo possibile.

Poco importa se il Medico Manuale utilizza manipolazioni, mobilizzazioni, dry-needling, inflitrazioni, autotrazione o tecniche osteopatiche (perché  no?), quello che conta, a mio parere, è che Il Medico Manuale abbia a disposizione, oltre al bagaglio specifico della Laurea in Medicina e Chirurgia e della propria Specializzazione, un bagaglio “manuale” da utilizzare in modo personalizzato nella cura di quella malattia in quel malato.

In quanto “chirurgia incruenta” ecco che per la Medicina Manuale la conoscenza della salute generale del malato, la preparazione del malato all’atto terapeutico, l’assistenza del malato stesso (che nella fattispecie significa occuparsi non dell’igiene del corpo ma dell’igiene di vita), divengono parte integrante della cura. E qui il divario tra Medicina Manuale osteopatia-chiropratica-ayurvedica-etc  diventa un abisso incolmabile: solo il Medico ha gli strumenti legislativi e intellettuali per indagare a fondo un malato (se quella lombalgia cronica dipendesse da una metastasi vertebrale?), solo il Medico  ha gli strumenti  legislativi e intellettuali per padroneggiare farmaci allopatici “con effetti indesiderati anche gravi” come recita la pubblicità dei prodotti da banco, solo il Medico ha gli strumenti  legislativi e intellettuali per interrompere il rapporto Medico-Paziente quando questo non sia produttivo per il malato stesso, solo il Medico Manuale, proprio come il chirurgo, ha davvero la “vita” del Malato nelle sue mani.

Solo le mani del Medico Manuale però possono  muoversi sul malato tenendo contemporaneamente conto delle statistiche di malattia (Medicina Basata sull’Evidenza, EBM) degli insegnamenti dei maestri (la troppo dimenticata Medicina Basata sull’Eminenza) e degli errori commessi (l’altrettanto vituperata Medicina Basata sull’esperienza).

Solo la Medicina Manuale e non l’osteopatia-fisioterapia-chiropratica-ayurvedica-etc ha gli strumenti legislativi e intellettuali  per “risolvere i  problemi” in modo efficace (agendo con fermezza e decisione sulla Malattia) ed efficienza (personalizzando la cura su quello specifico Malato).

Ecco quello che credo sia  la “parola chiave perduta” di questa Medicina  EBM che si preoccupa di stabilire linee guida per curare nel miglior modo possibile e con il minor costo possibile la maggior parte dei pazienti: “personalizzazione”. Personalizzazione vuol dire, a mio parere, essere pronti a riconoscere il  malato che non rientra nella media, riconoscere per tempo l’inefficacia della strategia terapeutica adottata, essere pronti a riformulare la diagnosi, essere disponibili a rivalutare dall’inizio il paziente quando il risultato non è quello atteso, essere disponibili a re-interpretare esami già eseguiti da altri colleghi, anche se più noti o esperti, sforzarsi di comprendere perché le cure attuate da altri colleghi non siano state efficaci o solo temporanee, essere in grado di discutere il caso con altri specialisti da pari a pari.

Personalizzazione significa cioè, a mio parere, mettere a disposizione di quel malato seduto dall’altra parte della scrivania tutti gli strumenti legislativi e intellettuali che solo la Laurea in Medicina e Chirurgia può fornire.

Più si allarga la forbice tra raffinatezza della diagnosi e della cura della Malattia e trascuratezza della cura del Malato,  più la Sanità è costosa in termini sia biologici sia economici e, soprattutto, più si insinuano in questo divario figure professionali, certamente intellettualmente oneste e tecnicamente preparate, ma prive di una Laurea in Medicina e Chirurgia e che quindi compensano il gap ma non hanno gli strumenti legislativi e intellettuali per colmarlo.

Ritengo sia nostro dovere morale rispettare il giuramento di Ippocrate e impegnarci a chiudere questa forbice riportando la Medicina all’unità di cura della malattia (efficacia) e del malato (efficienza) riappropiandoci culturalmente del nostro ruolo curativo unico e  unitario.