DISTURBI DELL’EQUILIBRIO IN MEDICINA MANUALE

Manuela De Munari

L’equilibrio è una complessa funzione senso-motoria caratterizzata da tre attori principali: l’orecchio interno con il sistema vestibolare, la vista e la propriocezione.

L’orecchio interno si divide in due componenti quella vestibolare che rappresenta il recettore periferico con utricolo, sacculo e canali semicircolari e la componente uditiva cocleare. Il vestibolo permette la percezione della forza di gravità ed i movimenti di rotazione nello spazio mentre la coclea con le cellule acustiche permette la percezione ed il riconoscimento della fonte sonora.

L’occhio con la retina “catturare” le immagini e le mantiene stabili anche durante la rotazione della testa in collaborazione i riflessi propriocettivi dei muscoli del collo in modo da permette di eseguire i movimenti in modo preciso. Le afferenze propriocettive mio-tendinee ed articolari della colonna vertebrale danno invece informazioni sullo stato di contrazione muscolare e sulla posizione dei segmenti corporei.

Le informazioni propriocettive, visive e labirintiche convergono sui nuclei vestibolari i cosiddetti centri dell’equilibrio localizzati a livello del tronco encefalo. Qua le informazioni vengono elaborate, integrate con i messaggi provenienti dal cervelletto e della sostanza reticolare ed hanno origine i riflessi del sistema vestibolare.

I riflessi vestibolari permettono

– la stabilizzazione della testa rispetto alla verticale attraverso i riflessi vestibolocollici,

– il controllo della postura eretta con i riflessi vestibolo-spinali

– la stabilizzazione del campo visivo con i riflessi vestibolo-oculomotori

– la modulazione dell’attività cardio circolatoria e respiratoria in base alla postura

Il concetto di “benessere” e di stare “in equilibrio” viene utilizzato quindi quando si è in grado di controllare la verticalità della testa e del tronco, raggiungere e mantenere la stazione eretta e percepire pertanto come stabile il campo visivo. Se una di queste funzioni è alterata insorge il “disequilibrio” o “vertigine”.

Le alterazioni dell’equilibrio sono una patologia molto diffusa che colpisce dal 20 al 39% della popolazione a seconda dei Paesi, del sesso e dell’età. Negli anziani ed over 80 il fenomeno può colpire sino al 50% della popolazione.

E’ sicuramente la cervicale! Questa è la risposta più frequente che risuona negli studi di medicina generale o specialistica ma ne siamo proprio sicuri? La colonna in generale, quella cervicale in particolare è sempre coinvolta nella patologia vertiginosa ma che sia causa lei stessa di vertigine non è così frequente.

La storia evolutiva ci ricorda come un’importante conquista dell’homo sapiens sia stata la possibilità di ruotare la testa stabilizzando al tempo stesso lo sguardo e mantenendo la verticale corporea. Lo “svincolo” della cerniera atlo-occipitale rispetto alla colonna ha determinato un salto evoluzionistico importante che ha permesso all’uomo di esplorare l’ambiente circostante nella ricerca di cibo, di pericoli e del proprio partner.

Di fronte a richieste di esplorazione sempre più fini, come scrivere per ore davanti ad un computer, utilizzare schermi touch di telefoni e compiere più azioni in contemporanea, si può andare in contro ad un alterato sincronismo tra la propriocezione vertebrale e quella vestibolare con l’insorgenza della vertigine cervicale.

Ma se l’origine cervicale non fosse di pertinenza vertebrale?

Quali sono le altre strutture anatomiche che si ritrovano nella zona cervicale?

Prime tra tutte le strutture vascolari arteriose e venose: l’orecchio interno è vascolarizzato dall’arteria uditiva interna, ramo dell’arteria cerebellare antero-inferiore che origina dai rami dell’arteria vertebrale. L’arteria vertebrale decorrendo nel canale omonimo fuoriesce a livello della seconda vertebra cervicale, si inginocchia per poi unirsi all’arteria vertebrale controlaterale. Dall’unione delle due origina l’arteria basilare responsabile della vascolarizzazione del circolo cerebrale posteriore. Osteofiti e/o varianti anatomiche vascolari possono modificare il flusso arterioso vertebrale con possibile sofferenza dell’arteria cerebellare antero inferiore e dell’arteria uditiva interna diretta a coclea e labirinto. Oltre alla vascolarizzazione arteriosa c’è anche la componente venosa, frequentemente anomalie anatomiche a livello della vena giugulare interna e dei seni venosi della dura madre sono reperti imaging riscontrati nei pazienti vertiginosi. Un alterato drenaggio venoso del testa-collo può essere alla base di una stasi venosa con un conseguente aumento di volume dei liquidi endolabirintici, concetto ipotizzato alla base della malattia di Menière.

Fondamentale modello alla base della correlazione tra strutture propriocettive vertebrali, vascolari e neurovegetative è l’unità vestibolo vertebrale.

Questo modello studiato da Franz e già ripreso dai Dottori Brugnoni ed Alpini, dimostra anatomicamente come le componenti metameriche vertebrali cervicale e toracica siano strettamente correlate con il controllo neurovegetativo dell’orecchio interno. C2 infatti è connessa attraverso interneuroni con T2 da cui originano fibre afferenti dirette al ganglio cervicale superiore responsabile della modulazione neurovegetativa oculare e labirintica.

Da queste basi si può considerare come un’alterata modulazione neurovegetativa del drenaggio venoso dell’orecchio interno presente in patologie dell’orecchio quale la malattia di Menière, possa essere causata da un’alterazione vertebrale a carico della cerniera cervico dorsale. Da studi condotti da Cesarani ed altri Autori un trattamento manipolativo D2-D3 in presenza di un disturbo doloroso intervertebrale minore (DDIM) è in grado di influenzare il drenaggio venoso dell’orecchio interno. Manipolazioni della cerniera cervico dorsale hanno dimostrato miglioramenti del senso di ovattamento auricolare caratteristico dell’idrope endolinfatica potendo definire così la malattia di Menière come una disfunzione cervico-oto-oculare (Franz).

L’unità funzionale vestibolo vertebrale spiega come la medicina manuale possa agire sia nei trattamenti vertebrali di principale pertinenza fisiatrica che nelle vertigini di competenza otorinolaringoiatrica.

La semeiotica vertebrale di R. Maigne insegna la ricerca ed il trattamento di eventuali DDIM attivi anche nelle zone di transizioni medio toracico e lombo-sacrale inquanto non solo la colonna lavora “insieme” nella sua “totalità” ma a questi livelli sono presenti meccanocettori che forniscono informazioni sull’allineamento corporeo (a livello dei legamenti sospensori dei reni e del fondo gastrico).

Concludendo i disturbi dell’equilibrio e la vertigine in particolare sono patologie molto frequenti nella popolazione. Un approccio integrato tra semeiotica vestibolare e medicina manuale permette di avere una valutazione più completa del paziente vertiginoso al fine di ottenere una corretta diagnosi di trattamento.