TECNICHE SUI TESSUTI MOLLI

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Vittorio Marcelli


Nell’ arsenale terapeutico, dei  Medici di Medicina Manuale, sono presenti, delle soluzioni non manipolative dette Soft Tissue Techniques la cui azione si focalizza sui muscoli, sulla fascia e sui tendini.
Una tecnica sui tessuti molli è definita come una “procedura rivolta a tessuti non scheletrici, con contemporaneo controllo della risposta e della variazione del movimento mediante l’utilizzo di una palpazione diagnostica.

Tali tecniche prevedono l’utilizzo di tecniche di allungamento laterale, allungamento longitudinale (o lineare),  pressione profonda, trazione e/o separazione dell’inserzione prossimale di un muscolo rispetto a quella distale.
L’utilizzo delle tecniche sui tessuti molli combina finalità conoscitive (le prime informazioni riguardano lo stato del tessuto e le zone con densità alterata) e terapeutiche (normalizzazione del tessuto). Spesso la finalità di queste tecniche è di preparare i tessuti molli per altre tecniche più definitive (es. tecniche dirette) che agiscono sulle strutture articolari sottostanti . Attraverso un allungamento meccanico migliorano la mobilità e l’elasticità della cute, della fascia e dei tessuti muscolari. Favoriscono la circolazione dei liquidi all’interno e attorno i tessuti molli, migliorando il ritorno venoso e linfatico e decongestionando parti del corpo compromesse da un trauma o da un processo patologico. Possono contribuire a risolvere casi di ipertono e spasmo e ad alleviare il dolore muscolo-scheletrico. L’intervento sui tessuti molli è costituito da una forza esterna applicata ai muscoli sottostanti. Allungamento laterale: la forza è applicata perpendicolarmente rispetto all’asse longitudinale del muscolo.

Allungamento longitudinale: la forza è applicata seguendo l’asse longitudinale del muscolo. Separazione dei punti di inserzione: la forza è applicata in entrambe le direzioni, lungo l’asse longitudinale del muscolo, per ottenere una separazione dei due punti di inserzione muscolare. Pressione profonda: consiste in una pressione costante esercitata su un muscolo in prossimità della relativa inserzione ossea.

L’applicazione di una forza esterna su un muscolo riguarda anche la cute, la fascia sottocutanea e la fascia profonda che avvolge il muscolo; di conseguenza questi tessuti sono influenzati dall’applicazione di tecniche sui tessuti molli.

Le tecniche sui tessuti molli prevedono principalmente l’uso di polpastrelli, dell’eminenza tenar e della superficie palmare del pollice. Il trattamento è modificato dalla velocità, dal ritmo e dalla durata dell’applicazione, ma, soprattutto, dal feedback costante dei tessuti, cioè dalla risposta ottenuta. La costante rivalutazione della risposta è l’elemento fondamentale delle tecniche sui tessuti molli: la tecnica termina non appena l’operatore ottiene la riposta desiderata.

DISTURBI DELL’EQUILIBRIO IN MEDICINA MANUALE

In primo piano

Manuela De Munari

L’equilibrio è una complessa funzione senso-motoria caratterizzata da tre attori principali: l’orecchio interno con il sistema vestibolare, la vista e la propriocezione.

L’orecchio interno si divide in due componenti quella vestibolare che rappresenta il recettore periferico con utricolo, sacculo e canali semicircolari e la componente uditiva cocleare. Il vestibolo permette la percezione della forza di gravità ed i movimenti di rotazione nello spazio mentre la coclea con le cellule acustiche permette la percezione ed il riconoscimento della fonte sonora.

L’occhio con la retina “catturare” le immagini e le mantiene stabili anche durante la rotazione della testa in collaborazione i riflessi propriocettivi dei muscoli del collo in modo da permette di eseguire i movimenti in modo preciso. Le afferenze propriocettive mio-tendinee ed articolari della colonna vertebrale danno invece informazioni sullo stato di contrazione muscolare e sulla posizione dei segmenti corporei.

Le informazioni propriocettive, visive e labirintiche convergono sui nuclei vestibolari i cosiddetti centri dell’equilibrio localizzati a livello del tronco encefalo. Qua le informazioni vengono elaborate, integrate con i messaggi provenienti dal cervelletto e della sostanza reticolare ed hanno origine i riflessi del sistema vestibolare.

I riflessi vestibolari permettono

– la stabilizzazione della testa rispetto alla verticale attraverso i riflessi vestibolocollici,

– il controllo della postura eretta con i riflessi vestibolo-spinali

– la stabilizzazione del campo visivo con i riflessi vestibolo-oculomotori

– la modulazione dell’attività cardio circolatoria e respiratoria in base alla postura

Il concetto di “benessere” e di stare “in equilibrio” viene utilizzato quindi quando si è in grado di controllare la verticalità della testa e del tronco, raggiungere e mantenere la stazione eretta e percepire pertanto come stabile il campo visivo. Se una di queste funzioni è alterata insorge il “disequilibrio” o “vertigine”.

Le alterazioni dell’equilibrio sono una patologia molto diffusa che colpisce dal 20 al 39% della popolazione a seconda dei Paesi, del sesso e dell’età. Negli anziani ed over 80 il fenomeno può colpire sino al 50% della popolazione.

E’ sicuramente la cervicale! Questa è la risposta più frequente che risuona negli studi di medicina generale o specialistica ma ne siamo proprio sicuri? La colonna in generale, quella cervicale in particolare è sempre coinvolta nella patologia vertiginosa ma che sia causa lei stessa di vertigine non è così frequente.

La storia evolutiva ci ricorda come un’importante conquista dell’homo sapiens sia stata la possibilità di ruotare la testa stabilizzando al tempo stesso lo sguardo e mantenendo la verticale corporea. Lo “svincolo” della cerniera atlo-occipitale rispetto alla colonna ha determinato un salto evoluzionistico importante che ha permesso all’uomo di esplorare l’ambiente circostante nella ricerca di cibo, di pericoli e del proprio partner.

Di fronte a richieste di esplorazione sempre più fini, come scrivere per ore davanti ad un computer, utilizzare schermi touch di telefoni e compiere più azioni in contemporanea, si può andare in contro ad un alterato sincronismo tra la propriocezione vertebrale e quella vestibolare con l’insorgenza della vertigine cervicale.

Ma se l’origine cervicale non fosse di pertinenza vertebrale?

Quali sono le altre strutture anatomiche che si ritrovano nella zona cervicale?

Prime tra tutte le strutture vascolari arteriose e venose: l’orecchio interno è vascolarizzato dall’arteria uditiva interna, ramo dell’arteria cerebellare antero-inferiore che origina dai rami dell’arteria vertebrale. L’arteria vertebrale decorrendo nel canale omonimo fuoriesce a livello della seconda vertebra cervicale, si inginocchia per poi unirsi all’arteria vertebrale controlaterale. Dall’unione delle due origina l’arteria basilare responsabile della vascolarizzazione del circolo cerebrale posteriore. Osteofiti e/o varianti anatomiche vascolari possono modificare il flusso arterioso vertebrale con possibile sofferenza dell’arteria cerebellare antero inferiore e dell’arteria uditiva interna diretta a coclea e labirinto. Oltre alla vascolarizzazione arteriosa c’è anche la componente venosa, frequentemente anomalie anatomiche a livello della vena giugulare interna e dei seni venosi della dura madre sono reperti imaging riscontrati nei pazienti vertiginosi. Un alterato drenaggio venoso del testa-collo può essere alla base di una stasi venosa con un conseguente aumento di volume dei liquidi endolabirintici, concetto ipotizzato alla base della malattia di Menière.

Fondamentale modello alla base della correlazione tra strutture propriocettive vertebrali, vascolari e neurovegetative è l’unità vestibolo vertebrale.

Questo modello studiato da Franz e già ripreso dai Dottori Brugnoni ed Alpini, dimostra anatomicamente come le componenti metameriche vertebrali cervicale e toracica siano strettamente correlate con il controllo neurovegetativo dell’orecchio interno. C2 infatti è connessa attraverso interneuroni con T2 da cui originano fibre afferenti dirette al ganglio cervicale superiore responsabile della modulazione neurovegetativa oculare e labirintica.

Da queste basi si può considerare come un’alterata modulazione neurovegetativa del drenaggio venoso dell’orecchio interno presente in patologie dell’orecchio quale la malattia di Menière, possa essere causata da un’alterazione vertebrale a carico della cerniera cervico dorsale. Da studi condotti da Cesarani ed altri Autori un trattamento manipolativo D2-D3 in presenza di un disturbo doloroso intervertebrale minore (DDIM) è in grado di influenzare il drenaggio venoso dell’orecchio interno. Manipolazioni della cerniera cervico dorsale hanno dimostrato miglioramenti del senso di ovattamento auricolare caratteristico dell’idrope endolinfatica potendo definire così la malattia di Menière come una disfunzione cervico-oto-oculare (Franz).

L’unità funzionale vestibolo vertebrale spiega come la medicina manuale possa agire sia nei trattamenti vertebrali di principale pertinenza fisiatrica che nelle vertigini di competenza otorinolaringoiatrica.

La semeiotica vertebrale di R. Maigne insegna la ricerca ed il trattamento di eventuali DDIM attivi anche nelle zone di transizioni medio toracico e lombo-sacrale inquanto non solo la colonna lavora “insieme” nella sua “totalità” ma a questi livelli sono presenti meccanocettori che forniscono informazioni sull’allineamento corporeo (a livello dei legamenti sospensori dei reni e del fondo gastrico).

Concludendo i disturbi dell’equilibrio e la vertigine in particolare sono patologie molto frequenti nella popolazione. Un approccio integrato tra semeiotica vestibolare e medicina manuale permette di avere una valutazione più completa del paziente vertiginoso al fine di ottenere una corretta diagnosi di trattamento.

TERAPIA VERTEBRALE: RUOLO DEL FISIOTERAPISTA

In primo piano

Renato Gatto, Ilaria Parola, Maria Luisa Tenaglia

Clinica Santa Rita, Vercelli

Medicina Vertebrale

La Medicina Vertebrale si trova all’incrocio di varie specializzazioni, ciascuna delle quali trovandosela di fronte senza accorgersene, fa quello che può con i propri mezzi ma nessuna di esse può o vuole considerare l’insieme del problema.

È in questa terra di nessuno che è stata finora confinata la maggior parte dei dolori comuni di origine vertebrale.

Bisogna rimettere in discussione sia la parte teorica che quella pratica.

Questo rende sempre più evidente la necessità di una medicina specifica dei problemi di meccanica articolare della colonna, di quelli che non sono né chirurgici né reumatici veri. Non appartiene più ad una specialità piuttosto che ad un’altra.

È di quelli che se ne interessano, che la vogliono praticare e perfezionare.

Dolori d’origine vertebrale

Il dolore vertebrale è una maledizione di cui l’umanità ha sempre sofferto. È stata la ragione più comune di richiesta d’aiuto cui si è cercato di dare risposta attraverso una moltitudine di trattamenti. Per gli ortodossi pare che la cura debba essere “lasciata alla natura”, a volte associata al riposo a letto ed ai benefici della terapia farmacologica.

Questi metodi, ognuno dei quali è ritenuto sicuramente ed esclusivamente efficace da chi lo applica, includono: infiltrazioni locali, massaggi, elettroterapia, manipolazioni, applicazioni locali calde e fredde, magnetoterapia, laser, tecarterapia, ecc.

La caratteristica comune a tutte queste metodica è che esse agiscono per vie riflesse, attivando i recettori sensoriali – di solito della regione dove il dolore è avvertito, o meglio da dove questo ha origine – in modo da produrre una risposta.

Esse, quindi, possono essere definite “metodiche di terapia riflessa”.

Proprio perché il controllo nervoso è basato sull’azione riflessa, abbiamo bisogno di informazioni precise su dove, come, quando e perché dovremmo scegliere di applicare un metodo rispetto ad un altro.

Questo ci consentirà sia una migliore conoscenza delle tecniche, sia risultati pratici più attendibili.

Manipolazione

Vi sono due aspetti relativi alla manipolazione. Il primo è che essa causa degli effetti riflessi nei confronti dei dolori comuni d’origine vertebrale, cosa che condivide con gli altri metodi di terapia fisica. L’altro aspetto è che si tratta di una forma specifica di trattamento dell’alterazione funzionale motoria per quanto riguarda la restrizione di mobilità.

Questo aspetto funzionale diventa importante in relazione al suo possibile ulteriore sviluppo clinico in forma organica.

Riconoscere la stretta relazione tra articolazioni, nervi e muscoli nei pazienti con dolori vertebrali comuni è il punto di partenza per capire il tipico squilibrio dovuto all’alterazione funzionale dell’apparato locomotore: patterns motori scorretti.

Figura 1. Correlazioni afferenti ed efferenti tra la periferia e il sistema nervoso centrale

Non meno importante del movimento è la postura, questo a causa delle condizioni di sforzo tipiche della società moderna.

L’integrazione di vari aspetti relativi alla patologia funzionale dell’apparato locomotore è la Medicina Vertebrale che sta tra la neurologia, l’ortopedia, la reumatologia e la fisiatria: è la sede in cui si trova la maggioranza dei pazienti affetti da dolori comuni vertebrali nei quali non vengono riscontrate patologie organiche.

In questo campo della Medicina è confermata l’importanza del fattore umano in particolare nella manipolazione e nella riabilitazione motoria. Dobbiamo infatti fare affidamento, principalmente, sulle nostre mani e sui nostri occhi e dobbiamo imparare (o re-imparare) quelle abilità manuali che la medicina trascura in favore di attrezzature sofisticate.

La conclusione logica a cui si perviene è che la terapia vertebrale trova il suo posto nell’ambito della Medicina Fisica e Riabilitativa, tesa al ripristino della funzione tramite i mezzi più adeguati.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità da tempo raccomanda – per una migliore e più rapida cura dell’handicap – che l’attività di riabilitazione sia svolta da équipes formate da medici e fisioterapisti, operanti armoniosamente con tutte le competenze di ciascun componente, al fine unico di ottenere, nel più breve tempo possibile, il recupero del paziente e di eliminare o di limitare le sequele del danno tardivo, conseguente a terapia incompleta o incompetente.

È questa la filosofia della riabilitazione alla quale noi crediamo e da molti anni: non una verticalizzazione dell’atto riabilitativo, ma un lavoro eseguito da operatori e specialisti a seconda delle proprie conoscenze e competenze, su linee convergenti verso il vero unico scopo della riabilitazione: il disabile (temporaneo o permanente).

La realizzazione di questo compito richiede, quindi, un lavoro di équipe i cui membri sono tre: il medico, il fisioterapista e il paziente.

Il ruolo del medico è quello di formulare la diagnosi e di analizzare il disturbo motorio, se necessario può iniziare il trattamento manipolativo (da una a tre sedute).

Nei casi più gravi, al massimo dopo il terzo esame e trattamento, il medico deve richiedere l’intervento del fisioterapista per evitare che la patologia diventi cronica o recidivante.

Non si tratta solamente di una questione di esercizio attivo, di tecniche applicate al tessuto molle, di elettroterapia, ecc., ma si tratta anche di tecniche ripetute di mobilizzazioni e rilasciamento che devono essere poi insegnate al paziente per l’auto-trattamento.

Il ruolo del medico è quello di decidere quando iniziare e terminare il trattamento valutando i risultati ottenuti.

Il fisioterapista, grazie al suo esercizio ed al suo allenamento, è più idoneo ad usare le proprie mani e a capire i metodi sempre più sofisticati dell’esercizio attivo per ripristinare l’equilibrio muscolare e per correggere i patterns locomotori scorretti.

Questo modo di procedere stabilisce una relazione tra medici e fisioterapisti condividendolo equamente.

L’insegnamento gioca un ruolo importante nella realizzazione di questo ideale, dal momento che il complesso argomento della funzione motoria e le difficoltà relative alle tecniche diagnostiche e terapeutiche non vengono insegnati nelle scuole di medicina, nemmeno in quelle di specializzazione sull’apparato locomotore.

Caso clinico: trauma cervicale

Figura2. Le mv si svolgono in 3 tempi successivi: messa in posizione, messa in tensione, impulso manipolativo

Riprogrammazione Sensomotoria del rachide cervicale

Il rachide cervicale ha una duplice funzione (posturale e dinamica) che deve essere sollecitata dall’accoppiamento della propriocettività e della coordinazione oculo-vestibolo-cervicale.

Il lavoro muscolare isometrico deve essere realizzato a partire da posizioni cervico-cefaliche diverse.

I fase

Mobilizzazione passiva del collo mentre lo sguardo è fisso sul bersaglio

II fase

Esplorazione del campo visivo con il rachide cervicale attraverso una visione foveale

III fase

Sollecita la mobilità cervicale in rapporto agli spostamenti passivi ed attivi del tronco (posizione seduta, eretta) mantenendo una mira fissa.

IV fase

Inseguimento di un bersaglio mobile in tutte le ampiezze cervicali considerate dalla rieducazione.