2° Convegno Nazionale di Medicina Vertebrale

REPORT CONGRESSO 9 GIUGNO 2017

Venerdì 9 giugno si è tenuto a Roma, presso la Sala Basaglia a Santa Maria della Pietà, il Congresso “La Medicina Riabilitativa tra rigore e creatività”. Il Prof. Spadini, organizzatore dell’evento, con un notevole impegno ed un’indiscussa passione, ha realizzato una giornata veramente interessante.

La prima sessione, dedicata alla misura in riabilitazione e all’interazione uomo-macchina, si è rivelata originale nei contenuti, con diversi spunti di riflessione.

Non meno seguita la sessione incentrata sulla riabilitazione in ospedale tra necessità e creatività, dove sono stati trattati argomenti molto attuali quali la riabilitazione “fast and furious”, la riabilitazione oncologica, il massaggio neonatale ed il mal di schiena.

La nostra Società è stata la protagonista della Seconda Parte dedicata al 2° Convegno Nazionale di Medicina Vertebrale.

Molto sentito il pensiero che tutti i soci partecipanti hanno rivolto all’amico Dario Alpini, prematuramente scomparso, proprio pochi giorni prima del Congresso. In particolare molto commovente la relazione della dott.ssa De Munari, stretta collaboratrice del dr. Alpini, dedicata ai Disturbi dell’equilibrio in Medicina Vertebrale.

Diversi gli interventi a seguire. Il Prof. Brugnoni ci ha parlato della stabilizzazione lombo pelvica con due biofeedback. Quindi il dott. Mariconda e la dott.ssa Correggia hanno presentato la classificazione del dolore benigno di origine lombosacrale come valido strumento diagnostico.

Il dr. Mastantuono ha portato una esauriente relazione sulla semeiotica radiologica in medicina vertebrale, seguita dalla presentazione di Valeria Coco e Luca Gargiulo che ha fornito diversi spunti di discussione sull’intricato percorso del paziente nel mondo delle prestazioni riabilitative.

Molto interessanti i contributi del dott. Gatto sul ruolo del fisioterapista in terapia vertebrale, del dr. Marcelli sulle tecniche sui tessuti molli e del dott. Miraglia sul trattamento del rachide cervicale.

Da non dimenticare gli aspetti medicolegali descritti dal dott. Picariello e gli interventi del dr.Paolucci sulle superfici percettive e dei colleghi Serenelli e Marchese sulla riabilitazione vertebrale.

Un plauso a tutti i relatori ed in particolare al Prof. Spadini!

 

                                                                                                                                 Carla Correggia

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QUADERNI DI CLINICA PRATICA

Da oggi inizia per i Soci una nuova rubrica, i “QUADERNI DI CLINICA PRATICA“, nella quale saranno pubblicati articoli originali, o in alcuni casi presi da altre pubblicazioni o da eventi congressuali,  che possano avere un immediato riscontro clinico nella nostra pratica quotidiana di Medicina Vertebrale

Il primo articolo di questa serie scritto dal Prof. Brugnoni “La Medicina manuale nella sciatalgia” è ora on line qui

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LA MEDICINA MANUALE NELLA SCIATALGIA.

Guido Brugnoni
IRCCS.Istituto Auxologico Italiano
Presidio Ospedaliero Capitanio, Milano
guido.brugnoni@libero.it

La  lombalgia  è  stata storicamente  ed  è tuttora  una indicazione tra le più note e importanti della Medicina Manuale, con l’impiego sopratutto della manipolazioni vertebrali con impulso.   

In  presenza  però  di una  sciatalgia  il  medico  che  si  accinge  ad  effettuare  una  manipolazione vertebrale  può essere assalito da ragionevoli dubbi sull’opportunità e sulla modalità di questo atto terapeutico.

Innanzitutto  è  necessario  ricordare  che  nessun  segno  clinico nella sciatica è patognomonico della  sindrome  da  conflitto  disco-radicolare  e  che  ci  sono  numerose  cause  intra  –  ed  extra  vertebrali,  ben  più gravi,  che  possono  iniziare  con  un  quadro  sovrapponibile  a  quello  di  una  banale  sciatalgia.

Nemmeno   il   riscontro   di   un’ernia   discale  nelle   immagini   radiologiche   è sufficiente, poiché un’alta percentuale della popolazione (dal 20 al 80 % secondo gli Autori) ha un’ernia discale asintomatica: è necessaria una stretta concordanza tra l’anamnesi, il quadro clinico e quello radiologico per poterla attribuire alla patogenesi “meccanico-infiammatoria” discale.

Per identificare le forme sciatalgiche passibili di trattamento manuale è necessario classificarle utilizzando due criteri: etiologico-patogenetico e clinico-radiologico.

La diagnosi secondo il primo criterio è tesa soprattutto a escludere  quelle  cause,  non necessariamente di natura maligna, che possono all’ inizio simulare un  conflitto  disco-radicolare, con  il  secondo  criterio, nell’ambito di questo conflitto, valutare quali quadri clinici meglio possono avvalersi delle manipolazioni vertebrali.  

Escludiamo  a  priori  dalle  nostre  classificazioni  le  rare  sciatiche  di  origine  centrale  e midollare e le psicalgie:  limitiamoci  a  considerare  quelle  che  hanno  un’origine  nei  tessuti  rachidei,  o  che interessano la radice o il nervo.  

Sempre seguendo  il  criterio  etiologico-patogenetico,  possiamo  quindi distinguere  un  primo  gruppo  di  cause intrarachidee in cui vi è un conflitto contenente-contenuto, non dovuto a ernia discale: si tratta della  stenosi  (centrale,  laterale  e  foraminale),  del  megasacco  durale,  della  lipomatosi epidurale, che hanno in comune un pattern clinico caratterizzato da dolore in stazione eretta e con la deambulazione, che si risolve in stazione seduta;   delle  cisti  sinoviali  articolari  posteriori;  un  problema  “meccanico”  potrebbe  essere anche all’origine delle sciatalgie da spondilolisi e spondilo-listesi. In questo caso si tratterebbe di uno stiramento della radice contro il bordo postero-superiore della vertebra sottostante, o la sua compressione contro il nodulo fibroso che si forma a livello della lisi istimica.

Non  si deve dimenticare che, anche in presenza di spondilolisi o -listesi la sciatalgia può essere determinata   da   un’ernia   discale   concomitante, ma  anche   in   questo   caso   la   manipolazione   è controindicata.

Un’azione diretta sulla radice possono provocare anche le cisti meningee intra – ed extradurali inglobanti o no la radice nervosa.

Anche  la  patologia  propria  della dura o della  radice  nervosa, come  nei  casi  di  aracno-epidurite  segmentaria primitiva  o  di  meningo-radicoliti  secondarie  ad  agenti  patogeni  (ricordiamo  quella  dovuta all’Herpes Zoster) può essere causa di sciatalgia.

Un capitolo più importante è rappresentato dai tumori  intrarachidei,  che  possono  interessare  sia  il  tessuto  osseo,  in  genere  nell’adulto  un  mieloma  multiplo o una localizzazione  metastatica  di  un  tumore  viscerale,  nel  giovane  più frequentemente  un  linfoma,  un  Hodgkin  o  un  cordoma.  Tra  i  tumori  del  tessuto  nervoso ricordiamo  in  primo  luogo  il  neurinoma,  che  si deve  sempre  sospettare  in  una  lombosciatalgia  atipica con dolore notturno;  le epiduriti metastatiche e i più rari meningiomi.

Causa di sciatalgia può essere anche una compressione o lesione del plesso o del tronco nervoso, quindi una causa extrarachidea. Per prima cosa è necessario poter escludere una formazione tumorale della pelvi o della parete osteo-muscolare lombo-pelvica e dell’arto inferiore; è quindi necessaria una attenta ispezione  di  tutto  il  tragitto  del  nervo  nella  pelvi.  Dobbiamo  sempre auscultare  l’aorta addominale, che può essere sede di un aneurisma, che comprimendo l’emergenza delle radici lombari,  può dare origine  a una  sciatalgia  del  tutto  sovrapponibile  clinicamente  a  quelle  da  conflitto  disco- radicolare.  A  volte in questi casi  si  può    trovare  alla  Risonanza  Magnetica  un’ernia discale lombare,  rivelatasi poi non essere la vera causa del dolore.

Non si devono dimenticare le  sindromi canalari, in primo luogo la sindrome del muscolo piriforme, o la sindrome glutea profonda il cui determinismo è la compressione dello sciatico  nel  suo  passaggio  nel  canale  sotto-piramidale,  o  tra  questo  e  l’incisura  ischiatica,  o all’interno del. muscolo stesso. La contrazione persistente di questo muscolo per cause varie, spesso per una contrazione riflessa dalla  sofferenza di una  componente del “Segmento mobile vertebrale”  oppure per  compressione   di   masse   intestinali,   può determinare l’insorgenza di una sciatalgia anche con segni neurologici. La radice L5 può esser stirata o compressa in un canale osteofibroso situato sotto il legamento lombo- sacrale. I rami posteriori spinali lombari possono essere stirati al passaggio nel canali osteo-fibrosi sottostanti ai processi articolari.

Escluse tutte queste cause e verificata la concordanza  tra  l’anamnesi,  il  quadro  clinico  e  le  immagini  radiologiche,  possiamo  finalmente fare diagnosi di patologia da conflitto disco-durale-radicolare-articolare.

Nell’ambito di questo gruppo di affezioni, già definite meccaniche, o aspecifiche, o comuni (e questo termine ci dice molto della loro frequenza), attualmente meglio considerate disfunzionali, sarà il criterio clinico-radiologico a farci da guida nella decisione terapeutica. Elenchiamo sinteticamente per prima cosa i sintomi e i segni più importanti da ricercare.

  1. Grado di acuzie del dolore.
  2. Presenza di sintomi e segni liquorali (dolore con la tosse e lo sternuto; segni di Valsalva e di Naffziger).
  3. Presenza di segni durali (Neri, Kernig, Lasègue, Bragard, Straight Leg Raising, Wasserman-Boschi).Presenza di ”Dérangement Douloureux  Intervertebral Mineur” (DDIM) di R.Maigne.
  4. Presenza di segni neurologici sensitivi, riflessi, motori.
  5. Esame   delle   direzioni   di   movimento   dolorose   e   limitate   nei   tre   piani   ortogonali   e applicabilità della  “Regola  del non dolore e del movimento contrario” di Maigne, che consiste nell’effettuare  il  movimento  manipolativo  nella  direzione  non  dolorosa  contraria  a  quella  più dolorosa, sempreché il livello da trattare lo consenta, e con le strategie da Maigne consigliate.

Rilevati questi segni, possiamo stabilire le controindicazioni e le indicazioni alla manipolazione.

Le controindicazioni più importanti sono quelle forme in cui la sciatalgia si presenta in questo modo:

  • iperalgica o in fase acuta
  • con segni liquorali
  • con segni durali netti ed importanti
  • con ernia discale espulsa o migrata, o con semplice protrusione o prolasso in assenza di DDIM, caso in cui si può sospettare la presenza di dolore neurogeno e di sofferenza radicolare
  • bilaterale
  • con segni neurologici, specie con segni motori  gravi e ingravescenti
  • con sospetta sindrome della “cauda equina”

Questi ultimi due casi rappresentano anche una indicazione all’intervento chirurgico.

Le indicazioni alla terapia manipolativa riguardano le sciatiche:

  • in fase subacuta o cronica
  • senza segni liquoralI
  • con segni neurologici modesti che interessino solo la sensibilità e i riflessi
  • senza  evidenza  radiologica  di  ernia  discale,  e  con  segni  di  sofferenza  delle  articolazioni
  • posteriori (per esempio con un DDIM netto)
  • con presenza di ernia discale ritenuta (protrusione o prolasso non espulso)
  • con  segni  durali  (segni  di  stiramento)

Un caso particolare è quello della sindrome del m. piriforme, che, se di origine vertebrale,  per  esempio  da  un  DDIM  degli  ultimi  due  segmenti  mobili  lombari,  può  valersi  di manipolazioni a quel livello, oltre ad una terapia locale.

Una  volta  stabilita  l’opportunità  di  eseguire  la  manipolazione,  è  necessario  rispettare  alcune regole o indicazioni tecniche che così sintetizziamo:

  1. Presenza di non più di tre direzioni dolorose di movimento e/o bloccate.
  2. Una sola direzione dolorosa nel piano in cui si deve eseguire la manipolazione.
  3. Per i livelli L3-L4, L4-L5, L5-S l, tale piano è orizzontale, quindi una delle rotazioni deve essere completamente indolore.
  4. La rotazione da impiegare deve essere indolore alla messa in posizione, non solo ai movimenti in stazione eretta.
  5. Eseguire manovre di rilasciamento o mobilizzazioni passive nella direzione scelta, e valutame l’effetto.
  6. Non  effettuare  più  di  due-tre  manovre  per  seduta.
  7. Dopo  ogni  manipolazione  valutare  i movimenti globali, il segno di Lasègue e i segni neurologici.
  8. Verificare la presenza di DDIM a livello T12 – L1, che deve essere trattato, meglio se sul piano sagittale cioè a paziente supino o seduto.
  9. Eseguire tre sedute a intervallo di 3-4 giorni: se non c’è miglioramento, sospendere il trattamento.
  10. Far rispettare al paziente il riposo e le regole di igiene vertebrale.

Nel caso le controindicazioni non fossero assolute, potrebbe essere utile cercare di attenuare il livello di dolore col riposo e con i farmaci e con un corsetto in materiale sintetico, tipo Scotch- cast, che si possa togliere e mettere facilmente  e che rispetti la postura antalgica del Paziente, da  portare  per  un  breve periodo. Questo corsetto   si  può  confezionare  facilmente  in  qualunque  ambulatorio, non necessitando una sala gessi. Si può in seguito rivalutare il quadro clinico, e riconsiderare eventualmente l’impiego delle manipolazioni.

Un metodo che permette di trattare fin dall’inizio anche le sciatiche in cui vi siano alcune delle controindicazioni  suesposte,  è  l’Autotrazione  secondo  Lind-Natchev,  che  in  mani  esperte  dà ottimi risultati, senza rischi di sorta.

La chirurgia è da riservare ad indicazioni ben precise e a nostro avviso rare.

Un  cenno  va  fatto  alla  pseudo-sciatiche  che,  invece,  in  buona  parte  dei  casi,  sono  passibili  di terapia manuale e di infiltrazioni.

Sono queste le sindromi dolorose della faccia laterale della coscia di origine non lombare. Le più importanti sono:

  1. Sindrome dei rami perforanti di T12 – L1, che può dare dolori alla faccia laterale della coscia  che  in  qualche  caso  possono  arrivare  fino  al  ginocchio,  talora  con  aspetti  simili  a  quelli  della meralgia parestesica   (pseudo-meralgia).
  2. Meralgia parestesica di Roth, nevralgia del nervo cutaneo-femorale.
  3. Periartrite dell’anca, trocanterite, borsite trocanterica.
  4. Disturbi  della  coxofemorale.
  5. Disturbi  della  sacroiliaca  (sacroileite  reumatica,  spondilite anchilosante).

Non  ci  soffermiamo sulle  ultime  affezioni;  ci  sembra  utile  ricordare che  la  sindrome  dei  rami perforanti è stata descritta da Maigne come completamento della ben nota sindrome della cerniera toraco-lombare già dello stesso Autore precedentemente descritta, disturbo di origine T12-L1, che può  comprendere  lombalgia,  pubalgia,  dolori  della  parete  addominale  e  appunto,  dolori  alla faccia laterale della coscia, che possono simulare una sciatica della 4′ o 5′ radice lombare o una meralgia parestesica di Roth.

Una trattazione a parte merita la patologia dolorosa disfunzionale della Sacro-iliaca, argomento molto vasto e oggetto di lunghe dispute tra gli studiosi. Attualmente i dati obiettivi fanno ritenere che questa patologia esista, ma i test clinici non danno contributi in questo senso: l’unico test valido è  l’infiltrazione dell’articolazione con anestetico.

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CONCLUSIONI

Le manipolazioni vertebrali sono ancora un’arma molto potente, a volte con risultati molto rapidi. 

Tre sono i requisiti necessari per conseguirli:

  1. arrivare a una diagnosi certa  
  2. stabilire una “Diagnosi di trattamento” e modulare la terapia, procedere in modo cauto monitorizzando il Paziente con i test diagnostici, applicare le regole suesposte
  3. essere un operatore molto esperto nelle tecniche manipolative.

BIBLIOGRAFIA

Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Low back and neck pain. Philadelphia: Saunders 1989

Brugnoni G. La manipolazione vertebrale. In: Colombo I. Manuale di Medicina Ortopedica. Milano: Ghedini Editore 1988: 349-89 

Maigne R. Douleurs d’origine vertébrale. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson, 2006

Revel M. Sciatalgies et autres irradiations non discales. Editions Techniques. Paris, Encycl Mèd    

Chir. Appareil locomoteur, 15-840-E-10, 1994, 6p

CLINICA IN MEDICINA MANUALE

Il 23 giugno, presso il Policlinico San Matteo di Pavia, la Sezione di Medicina Manuale SIMFER, terrà il corso di Formazione 10-18 “Clinica in Medicina Manuale”.
Il corso tenuto da alcuni dei nostri soci si svolgerà con una modalità didattica pratica ed interattiva, volta ad approfondire i quadri clinici più frequenti in Medicina Manuale per apprendere le strategie utili a formulare le diagnosi differenziali e le diagnosi di trattamento.
In allegato il programma del corso.

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